O Trabalho Alopecia

A alopecia areata é uma doença autoimune caracterizada por perda de cabelo transitória e não cicatricial e preservação do folículo piloso. A perda de cabelo pode assumir muitas formas, desde a perda em manchas bem definidas até a perda de cabelo difusa ou total, que pode afetar todos os locais com pelos. A alopecia areata irregular que afeta o couro cabeludo é o tipo mais comum. A alopecia areata afeta quase 2% da população geral em algum momento da vida. As biópsias de pele da pele afetada mostram um infiltrado linfocitário dentro e ao redor do bulbo ou na parte inferior do folículo piloso na fase anágena (crescimento do cabelo). Acredita-se que a quebra do privilégio imunológico do folículo piloso seja um importante fator de alopecia areata. Estudos genéticos em pacientes e modelos de camundongos mostraram que a alopecia areata é uma doença complexa e poligênica. Vários loci de suscetibilidade genética foram identificados como associados a vias de sinalização que são importantes para o ciclo e desenvolvimento do folículo piloso. A alopecia areata geralmente é diagnosticada com base nas manifestações clínicas, mas a dermatoscopia e a histopatologia podem ser úteis. A alopecia areata é difícil de controlar clinicamente, mas avanços recentes na compreensão dos mecanismos moleculares revelaram novos tratamentos e a possibilidade de remissão em um futuro próximo.

Alopecia areata é um tipo comum de queda de cabelo ou alopecia em humanos; é uma doença autoimune com um curso variável, tipicamente recorrente ou remitente, que pode ser persistente – especialmente quando a perda de cabelo é extensa. A alopecia areata é a segunda alopecia não cicatricial mais frequente, depois da alopecia de padrão masculino e feminino ( Quadro 1 ). Os padrões clínicos de perda de cabelo na alopecia areata são geralmente muito distintos. O padrão mais comum é uma pequena lesão calva arredondada ou irregular (alopecia areata irregular), geralmente no couro cabeludo, que pode progredir para perda total apenas dos cabelos do couro cabeludo (alopecia totalis) e perda total de todos os pelos do corpo (alopecia universalis) ( Quadro 2 ).

Historicamente, foram propostas inúmeras hipóteses sobre a causa (ou causas) da alopecia areata, como infecção, hipótese trophoneurótica (baseada na associação entre o tempo de início da alopecia areata e estresse emocional ou físico e/ou trauma), tálio envenenamento por acetato (devido a uma apresentação clínica semelhante), doença da tireóide e flutuações hormonais (por exemplo, na gravidez ou na menopausa). A inflamação dos folículos pilosos na alopecia areata mediada por leucócitos foi descrita há mais de um século; no entanto, o envolvimento do sistema imunológico na patogênese da alopecia areata só foi reconhecido como a causa primária primária a partir do final da década de 1950, quando várias células imuno-relacionadas e várias células efetoras patogenéticas-chave foram identificadas 1 , 2 .

A formação do National Alopecia Areata Registry 3 nos Estados Unidos em 2000 forneceu acesso a dados e amostras clínicas de mais de 10.000 pacientes. O registro possibilitou a aplicação de estudos de associação genômica ampla (GWAS) que identificaram genes candidatos associados à suscetibilidade à alopecia areata 4 , bem como a avaliação de importantes questões epidemiológicas e sociomédicas, como qualidade de vida (QV) 5 . Concomitantemente, foram identificados modelos de roedores 6 – 8 que recapitulam fielmente a doença em humanos e possibilitaram estudos funcionais e mapeamento de locus de traço quantitativo (QTL) (uma técnica que liga variações no DNA ao fenótipo) 9 , 10foi desempenhado. Juntas, todas essas técnicas e observações associadas já estabeleceram firmemente que a alopecia areata é uma doença imunomediada complexa, poligênica, que agora pode ser interrogada para identificar biomarcadores para diferenciar sua gravidade ou subtipos 11 .

Nesta Cartilha, descrevemos o conhecimento atual sobre a epidemiologia da alopecia areata de uma perspectiva global, a fisiopatologia subjacente, a base genética desta doença complexa, doenças concomitantes (comorbidades), abordagens diagnósticas, diagnósticos diferenciais e as atuais abordagens de tratamento, como bem como novos avanços.

Tipos de alopecia areata

• Alopecia areata irregular: uma, várias manchas separadas ou conjuntas (reticular) de perda de cabelo.
• Alopecia totalis: perda total ou quase total de cabelo no couro cabeludo.
• Alopecia universalis: perda total a quase total de cabelo em todas as superfícies pilosas do corpo.
• Alopecia incógnita: queda de cabelo total difusa com teste de puxão positivo, pontos amarelos, pêlos curtos, miniaturizados em crescimento, mas sem envolvimento ungueal.
• Ofíase: queda de cabelo em forma de faixa ao longo da circunferência da cabeça, mais especificamente ao longo da borda dos ossos temporal e occipital.
• Sisaipho: alopecia extensa, exceto na periferia do couro cabeludo.
• Síndrome de Maria Antonieta (também chamada de canities subita): episódio agudo de alopecia difusa com grisalhos 'noturno' muito súbitos com perda preferencial de cabelos pigmentados 205 .
• Um alto grau de variabilidade fenotípica e genotípica é observado na alopecia areata, que é uma doença genética complexa determinada por fatores genéticos e ambientais. A prevalência relatada, idade de início, história e doenças concomitantes variam amplamente. Estudos realizados em um pequeno número de pacientes devem ser vistos com cautela.

• Incidência e prevalência

• A alopecia areata afeta aproximadamente 2% da população geral em algum momento da vida, conforme documentado por vários grandes estudos epidemiológicos da Europa 12 , América do Norte 13 e Ásia 14 , 15 . A prevalência de alopecia areata no início da década de 1970 foi relatada entre 0,1% e 0,2%, com incidência ao longo da vida de 1,7% 16 . Um estudo no Condado de Olmsted (Minnesota, EUA), baseado em dados coletados entre 1975 e 1989 de pacientes com alopecia areata atendidos por um dermatologista, mostrou que a incidência geral foi de 20,2 por 100.000 pessoas-ano, não mudou com o tempo e não tinha dicotomia sexual 17. Um estudo de acompanhamento dessa população de 1990 a 2009 constatou que a incidência cumulativa aumentou quase linearmente com a idade e que a incidência de alopecia areata ao longo da vida foi de 2,1% 18 .
• Embora geralmente se considere que não há dicotomia sexual 17 , 19 , alguns estudos mostram que a prevalência parece mudar para mulheres >45 anos 20 – 22 . Essa incidência distorcida pode ser um artefato, pois as mulheres podem procurar mais atendimento médico à medida que envelhecem do que os homens. De fato, outros inquéritos populacionais sugerem que a alopecia areata é um pouco mais comum em homens 22 . Um estudo descobriu que os homens eram mais propensos a serem diagnosticados em idade mais precoce do que as mulheres 21 . Nenhum estudo determinou se a prevalência de alopecia areata é diferente entre os grupos étnicos 23. A maioria dos estudos não relata diferenças significativas na idade de início, duração ou tipo de alopecia areata por sexo ou etnia 19 .
• O início da alopecia areata pode ocorrer em qualquer idade; entretanto, a maioria dos pacientes desenvolve a doença antes dos 40 anos, com média de idade de início entre 25 e 36 anos 19 . A alopecia areata de início precoce (idade média de início entre 5 e 10 anos) apresenta-se predominantemente como um subtipo mais grave, como a alopecia universalis 19 , 24 – 27 ( Quadro 2 ).

• Fatores genéticos

• Várias linhas de evidência apoiam a noção de que a alopecia areata tem uma base genética. Em geral, a prevalência de pacientes adultos com história familiar é estimada entre 0% e 8,6% 28 , 29 , enquanto em crianças os dados têm sido relatados entre 10% e 51,6% 24 – 26 , 30 . Um estudo constatou que os homens eram mais propensos a ter histórico familiar positivo e a serem diagnosticados em idade mais precoce do que as mulheres 21 . A ocorrência da doença em gêmeos idênticos 31 – 36 , irmãos 37 e famílias com várias gerações de indivíduos afetados 38 – 40indica que a alopecia areata tem uma base hereditária. A maioria dos primeiros estudos genéticos humanos eram estudos de associação de genes candidatos, nos quais a ligação a genes específicos ou grupos de genes era o foco. Esses estudos focaram na região HLA classe II ( HLA-D ) no cromossomo 6 humano como a região mais provável para genes que regulam a suscetibilidade ou resistência à alopecia areata 41 . Estudos de ligação de base familiar e análises GWAS, que foram amplamente possibilitados pelo repositório do National Alopecia Areata Registry 3 , identificaram ligação ou associação em muitos cromossomos, o que sugere que a alopecia areata é uma doença poligênica muito complexa 4 , 42. Esses resultados confirmaram estudos anteriores de análise de QTL usando um modelo de camundongo de alopecia areata, muitas vezes com resultados semelhantes, se não idênticos 9 , 10 .

• Doenças concomitantes

• A alopecia areata está associada a várias doenças concomitantes (comorbidades), incluindo depressão, ansiedade e várias doenças autoimunes, como doenças da tireoide (hipertireoidismo, hipotireoidismo, bócio e tireoidite), lúpus eritematoso, vitiligo, psoríase, artrite reumatoide e doença inflamatória intestinal 19 , 43 . A frequência dessas doenças concomitantes varia entre populações geograficamente separadas, o que pode sugerir variabilidade genética dentro dessas diferentes populações. Um estudo retrospectivo em Taiwan descobriu que pacientes com alopecia areata apresentaram taxas de risco mais altas para doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e psoríase, no período de acompanhamento de 3 anos do que controles saudáveis ​​44. Além disso, uma prevalência aumentada de outras formas de doença inflamatória da pele, como dermatite atópica, vitiligo, psoríase e líquen plano, foi encontrada em comparação com os controles, sugerindo que pacientes com alopecia areata apresentam risco aumentado de desenvolver várias doenças inflamatórias causadas por células T. doenças de pele 45 . A alopecia areata grave pode ser acompanhada de alterações ungueais 22 . Doenças atópicas, como sinusite, asma, rinite e principalmente dermatite atópica, também são mais comuns do que o esperado em populações com alopecia areata 43e estão associados a formas precoces e mais graves de queda de cabelo. Em uma população coreana, a dermatite atópica foi significativamente mais comum em pacientes com alopecia areata de início precoce, enquanto a doença da tireoide foi a mais comum na doença de início tardio 46 ; os achados foram semelhantes no Sri Lanka 22 . Em uma revisão de 17 estudos, os pesquisadores encontraram maiores chances de dermatite atópica em pacientes com alopecia total ou alopecia universal do que naqueles com alopecia areata irregular 47 . Em um estudo epidemiológico de larga escala em Taiwan, os pesquisadores encontraram uma correlação entre surtos anteriores de herpes zoster e exposição à alopecia areata em 3 anos, sugerindo que o estresse pode desencadear alopecia areata 48. Vários estudos, com ou sem controles, demonstraram alta prevalência de autoimunidade tireoidiana associada à alopecia areata 49 , enquanto outros encontraram frequências menores do que em estudos anteriores, indicando que não há necessidade de investigações detalhadas dessas doenças sem história clínica que sugiram estão presentes 50 .

Mecanismos/fisiopatologia

Genética

Estudos com o objetivo de elucidar a complexa genética da alopecia areata têm sido realizados por vários grupos usando técnicas que vão desde estudos de associação de genes candidatos a perfis transcricionais da pele afetada a grandes GWAS. Os estudos genéticos iniciais concentraram-se em genes únicos que se sabia estarem envolvidos em doenças autoimunes relacionadas. Curiosamente, muitos desses genes de fato tiveram um papel na alopecia areata, além da doença inflamatória intestinal, esclerose múltipla, psoríase e diabetes mellitus tipo 1 51 . Devido ao foco em uma etiologia autoimune, a região HLA, que codifica moléculas de MHC em humanos, foi inicialmente identificada como um dos principais contribuintes para o fenótipo de alopecia areata 51 – 54. A região HLA no cromossomo 6 é uma das regiões mais densas em genes do genoma e codifica os principais reguladores imunológicos 55 . Recentes meta-análises GWAS localizaram o sinal HLA da alopecia areata em grande parte na região HLA-DRB1 .