Pancreatite Cronica

Pancreatite crônica (Fabrício)

Relembrando a anatomia, o pâncreas é aderido ao duodeno, e a gente tem a desembocadura do ducto principal e das vias biliares na papilla duodenal maior, é um órgão retrogástrico.

O que é a pancreatite crônica? É uma doença inflamatória, onde terá alterações irreversíveis do parênquima pancreático. E isso vai se manifestar com perda da função da glândula, tanto da parte endócrina quanto da exócrina, e como clinica mais importante e típica a dor.

Classificação da pancreatite crônica de acordo com os critérios de Roman:

1- Calcificante

2- Obstrutiva

3- Inflamatória

O pâncreas é dividido em cabeça, corpo e cauda. O processo inflamatório pode acometer por todo o pâncreas ou atingir apenas uma parte dele, e esse diagnóstico vai determinar mais tarde o tipo de tratamento.

A lesão causada pela pancreatite crônica é irreversível, vai levar a fibrose (semelhante ao que acontece no fígado) e pode evoluir para estenose do ducto pancreático.

O ducto pancreático principal é denominado de wirsung e o acessório é o Santorini.

Hoje a principal causa de pancreatite é a alcoólica que vai levar a uma pancreatite calcificante(1), que pode evoluir com uma agressão do parênquima e substituição do mesmo. Tem também outras causas como idiopáticas e metabólicas.

Em um raio x normal não se visualiza o pâncreas.

Obstrutiva (2) é qualquer alteração que vai dificultar a drenagem pelos ductos pancreáticos. Isso pode acontecer devido a trauma abdominal fechado(pode levar a uma estenose no local da lesão do trauma e depois pode ter crises de dores recorrentes), uma lesão endoscópica, congênita, estenose e outros fatores que levam a essa obstrução. Pode ter também uma alteração anatômica onde o wirsung funciona como um acessório, a drenagem pancreática fica dificultada.

Predominante em homens, na faixa de 30-40 anos, em que provavelmente fazem uso abusivo de álcool nessa faixa etária. Essa pancreatite crônica, com esse processo inflamatório é um risco também para neoplasias. Acima dos 40 anos deve investigar se é por calculo, metabólica ou se não se encaixar em nenhuma dessas causas é classificado como idiopática(investiga e não encontra nada, pode ser em pacientes com 25 anos ou mais de 60).

93% dos pacientes com pancreatite crônica esta relacionada ao álcool(pesquisa da USP). O álcool é tóxico e vai “matar” os ácidos pancreáticos e ele estimula a produção de suco pancreático lipogênico(?) mais concentrado e pode causar calcificação no suco pancreático com solidificações, o álcool também leva a um estresse oxidativo e principalmente também relacionado a carências nutricionais.

Pancreatite hereditária= um paciente que não faz uso de álcool vem tendo pacreatite de repetição, faz o exame e não tem colecistite, esse paciente vai ter deficiência tanto de insulina quanto do suco pancreático, que é um risco também para neoplasias.

Pancreatite nutricional é mais comum em países africanos e asiáticos e está relacionado ao baixo aporte protéico e tem também um processo inflamatório.

Na pancreatite crônica há insuficiencia do suco pancreático, causando ma absorção dos nutrientes, causando diarréia.

Pancreatite auto imune, responde bem ao tratamento com corticóide, o paciente sente uma dor importante no andar superior.

A ingesta de alimentos gordurosos e álcool pioram a dor. O que explica a dor é a pressão dentro dos ductos (pela estase dos suco pancreáticos no ducto).

Os pacientes podem chegar apresentando diarréia e diabetes. Quando apresenta um distúrbio metabólico é pq 70% do pâncreas já foi acometido. Como vai ter um processo inflamatório, vai comprimir o ducto colédoco (porção pancreática) o que dificulda a excreção da bile o que gera uma icterícia a custas de bilirrubina direta. O paciente pode evoluir também com pseudocistos que pode infectar, pode sangrar e fazer comunicação com outros órgãos. Como o pâncreas esta em contato direto com os vasos mesesntericos, artérias e veias mesentéricas, a veia esplênica corre na borda superior do pâncreas, então pode ter um processo trombótico principalmente da veia esplênica e a porta. E todo paciente com pancreatite crônica tem risco aumentado para neoplasias.

Diagnostico = tem que fazer a história clinica, analisar os sintomas, de dor no andar superior do abdome em faixa com irradiação para dorso associado a náuseas e piora com ingesta de álcool e comida gordurosa. O exame físico pouco vai ajudar, pq não da para fazer a palpação, então o indicado é o ultrassom. Tem como fazer tomografia, ressonância dos ductos (pancreatocolangioressonancia) ou colangiografia que injeta contrate através da papila. O exame mais moderno é o ultrassom endoscópico. Quem tem metal no corpo ( marcapasso) não pode fazer colangioressonancia. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda é um aparelho de endoscopia, que em vez de ter a visão frontal, tem a visão lateral que serve para visualizar melhor a papila, pois você consegue manipular o cateter e injetar contraste