Prontuário Médico

1 DEFINIÇÃO

O prontuário médico é composto, no mínimo, pelas fichas de anamnese e de evolução, dos resultados de todos os exames laboratoriais e de outros métodos diagnósticos, de modo a permitir um rastreamento completo da vida clínica do paciente. Nele, o médico deverá registrar aquilo que lhe foi relatado, sua hipótese diagnóstica, os exames solicitados, os medicamentos receitados e suas recomendações, e a evolução do caso.

As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no CRM. É importante enfatizar que não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis.

Vale frisar que, conforme disposto no artigo 1º da resolução n.º 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina, o prontuário médico é definido como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

2 IMPORTÂNCIA

Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".

Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."

Apesar de constituir infração ao CEM, ainda é uma das mais frequentes infrações à ética médica. Deve ser realçado que o prontuário médico é um instrumento valioso para o paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, além da instituição que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada. O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.

O prontuário deve ser visto como um instrumento de defesa legal. É uma peça fundamental para o médico, tanto no processo ético quanto no judicial, pois comprova que o médico propiciou a assistência adequada, que foi seguido os procedimentos médicos previstos na literatura médica e nos protocolos para o caso, os medicamentos receitados, a existência do termo de consentimento informado, itens fundamentais para comprovar que foi dispensado o atendimento correto. Embora muitos médicos encarem o prontuário como uma obrigação enfadonha, e que é feita de maneira quase que automática, esta não é uma boa postura profissional. Quem a pratica está abrindo mão de seu mais forte instrumento de proteção legal.

O prontuário é sempre a principal prova a ser analisada em qualquer reclamação de um paciente, seja junto ao CRM, seja na Justiça comum, onde será usado para reconstruir os fatos e avaliar o trabalho do médico. Um prontuário que contenha uma boa descrição do caso, seja de fácil leitura e identificação dos profissionais envolvidos, e que permita uma rápida compreensão do caso e da linha terapêutica adotada pela equipe contribuirá para uma boa impressão sobre o médico. E, o inverso é ainda mais verdadeiro. Um prontuário incompleto, ou ilegível dificulta a defesa do médico, e facilita a argumentação do paciente – falsa ou verdadeira – de que não lhe foram dispensados os cuidados adequados.

3 DOCUMENTOS PADRONIZADOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO

Fichas e outros documentos:

1. atendimento ambulatorial

2. atendimento de urgência

3. evolução médica

4. evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e horário em todas elas.

5. partograma (em obstetrícia)

6. prescrição médica

7. prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as prescrições devem ser diárias, com data e horário em todas elas.

8. exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus respectivos resultados

9. descrição cirúrgica

10. anestesia

11. débito do centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala)

12. resumo de alta

13. boletins médicos

Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.

Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório deverão ser arquivados junto com o prontuário, em caso de internação hospitalar. Não se justifica registrar e arquivar separadamente os documentos gerados no pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser registrados com anamnese, diagnóstico e resultados de exames laboratoriais, se porventura efetuados, terapêutica prescrita e executada, bem como a evolução e alta.

Itens obrigatórios:

1. identificação do paciente

2. anamnese

3. exame físico

4. hipóteses diagnósticas

5. diagnóstico(s) definitivo(s)

6. tratamento(s) efetuado(s)

Modelo:

O modelo de cada uma das fichas, assim como a padronização do prontuário, pode ficar a cargo de cada Instituição.

4 O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO

1. Escrever à lápis

2. Usar líquido corretor

3. Deixar folhas em branco

4. Fazer anotações