Protocolo Farmácia Alto Custo

MEDICAMENTO	PCDT	CID-10	RELAÇÃO EXAMES ABERTURA	RELAÇÃO DOCUMENTOS MONITORAMENTO
CLOZAPINA 100 MG COMP GRUPO 1.A	Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral.
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	- Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); - Triglicerideos - Glicemia de jejum Hemograma	- Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. - Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual - Hemograma e Plaquetas
CLOZAPINA 25 MG COMP GRUPO 1.	Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral.
Doença de Parkinson	G20 Doença de Parkinson	N/A	N/A
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	- Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); - Triglicerideos - Glicemia de jejum Hemograma	- Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. - Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual - Hemograma e Plaquetas
LAMOTRIGINA 25 MG COMP GRUPO 2 LAMOTRIGINA 50 MG COMP GRUPO 2 LAMOTRIGINA 100 MG COMP GRUPO 2	Epilepsia	G40.0 Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal G40.1 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises parciais simples G40.2 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises parciais complexas G40.3 Epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas G40.4 Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G40.5 Síndromes epilépticas especiais G40.6 Crises de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G40.7 Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G40.8 Outras epilepsies	laudo do Eletroencefalograma (EEG) Diário de registro de crises Relatório médico com descrição dos medicamentos e doses máximas previamente empregadas no tratamento	Diário de registros de crises contendo doses do medicamento em uso, descrição das crises e efeitos colaterais Periodicidade: Semestral ou quando houver troca de medicamento. - hemograma, plaquetas. - ALT/TGP e AST/TGO - sódio e potássio - perfil lipídico - vitamina D - TSH e T4 livre Periodicidade: anual
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); Triglicerideos Glicemia de jejum Hemograma	Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual Para lamotrigina Hemograma, função hepática (ALT/TGP, AST/TGO) Periodicidade: anual
OLANZAPINA 5 MG COMP GRUPO 1.A OLANZAPINA 10 MG COMP GRUPO 1.A	Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral.
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	- Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); - Triglicerideos - Glicemia de jejum Hemograma	- Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. - Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual - Hemograma e Plaquetas
QUETIAPINA 25 MG COMP GRUPO 1.A QUETIAPINA 100 MG COMP GRUPO 1.A QUETIAPINA 200 MG COMP GRUPO 1.A QUETIAPINA 300 MG COMP GRUPO 1.A	Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral.
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	- Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); - Triglicerideos - Glicemia de jejum Hemograma	- Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. - Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual - Hemograma e Plaquetas
RISPERIDONA 1 MG COMP GRUPO 1.B RISPERIDONA 2 MG COMP GRUPO 1.B RISPERIDONA 3 MG COMP GRUPO 1.B	Comportamento agressivo no transtorno do espectro do autismo	F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Outros transtornos invasivos do desenvolvimento	Hemograma completo; Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL) - Triglicerideos; Glicemia de jejum; Dosagem de prolactina	Hemograma completo; Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL) - Triglicerideos; Glicemia de jejum; Periodicidade: no primeiro trimestre, e após, anualmente. Dosagem de prolactina Periodicidade: Anual
Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER Para Risperidona: Prolactina	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral. Para Risperidona: Prolactina
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica
Transtorno afetivo bipolar do tipo I	F31.1 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão	- Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL); - Triglicerideos - Glicemia de jejum Hemograma	- Glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma. - Prolactina quando clinicamente indicada. Periodicidade: anual - Hemograma e Plaquetas
RISPERIDONA 1 MG/ML SOL ORAL (FR) 30 ML GRUPO 1.B	Comportamento agressivo no transtorno do espectro do autismo	F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Outros transtornos invasivos do desenvolvimento	Hemograma completo; Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL) - Triglicerideos; Glicemia de jejum; Dosagem de prolactina	Hemograma completo; Dosagens de colesterol total e frações (HDL, LDL) - Triglicerideos; Glicemia de jejum; Periodicidade: no primeiro trimestre, e após, anualmente. Dosagem de prolactina Periodicidade: Anual
SERTRALINA, CLORIDRATO 25 MG COMPRIMIDO SERTRALINA, CLORIDRATO 50 MG COMPRIMIDO	Dispensação De Sertralina Para Tratamento Da Ansiedade E Depressão -MT	F06.4 Transtornos da ansiedade orgânicos F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado F32.0 Episódio depressivo leve F32.1 Episódio depressivo moderado F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes F34.0 Ciclotimia: Tipificado por oscilação persistente do humor com repetidos períodos de depressão ou de leve grandeza. Entretanto nenhum deles é grave ou prolongado o bastante para responder aos critérios de um transtorno afetivo bipolar. F34.1 Distimia: Caracterizado por queda do humor de forma crônica, perdurando por anos, mas cuja magnitude não é suficiente ou os episódios individuais são muito curtos para responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve. F34.8 Outros transtornos do humor [afetivos] persistentes. F34.9 Transtorno do humor [afetivo] persistente não especificado F41.0 Transtorno de pânico [ansiedade paroxística episódica] F41.1 Ansiedade generalizada	Formulário de diagnóstico conforme anexo I, preenchido e assinado por profissional médico	Formulário de diagnóstico conforme anexo I, preenchido e assinado por profissional médico. Periodicidade: semestral
ZIPRASIDONA 40 MG CAP GRUPO 1.A ZIPRASIDONA 80 MG CAP GRUPO 1.A	Esquizofrenia	F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes  -  Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; - Glicemia de jejum; - Cópia da folha de resposta da escala BPR-S - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER	- Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril) - Três medidas de pressão arterial em datas diferentes – -Dosagens de colesterol total e frações; Triglicerídios; Glicemia de jejum; Periodicidade: semestral.
Transtorno esquizoafetivo	F25.0 -Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 -Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 -Transtorno esquizoafetivo do tipo misto	- Critérios estabelecidos no DSM-5 - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica - Hemograma - dosagens de colesterol total e fraçõe -  triglicerídios - glicemia de jejum	- Hemograma – A cada 6 meses - dosagens de colesterol total e frações – A cada 12 meses triglicerídios – A cada 12 meses - glicemia de jejum – A cada 12 meses (Pacientes Adultos podem ser atendidos por médicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica

...