TRAQUEOSTOMIAS

TRAQUEOSTOMIAS

1- Introdução

A traqueostomia é a realização de um estoma ao nível da região cervical anterior, criando assim uma via aérea cirúrgica na porção cervical da traqueia, sendo que o estoma criado pode permanecer definitivamente ou não.

A comunicação da traqueia com o meio externo, possibilitada pela traqueostomia, permite uma redução de 10 a 50% no espaço morto anatômico, reduzindo a resistência e aumentando a complacência pulmonar, favorecendo assim pacientes com reserva pulmonar reduzida, sendo medida extremamente necessária em muitos casos, além de ser uma via aérea mais segura, mais fácil de ser retirada e de ser recolocada do que a cânula de intubação oro traqueal, sem aumentar a incidência de pneumonias. As desvantagens deste procedimento incluem o comprometimento do mecanismo de tosse e da umidificação do ar inspirado, reduzindo a limpeza bronco pulmonar e a alteração da composição dos gases alveolares, devido à ausência do fechamento da glote e da pressão expiratória final positiva.

Como qualquer outro procedimento, devem ser avaliados cuidadosamente os riscos e os benefícios para cada paciente.

Histórico do procedimento: Referências documentadas deste procedimento incluem as seguintes:

2.000 a.c: o Rgvedea descreveu uma incisão de traqueostomia cicatrizada;

100 a.c: Asclepíades descreveu uma traqueostomia para estabelecer uma via aérea;

400 a.c: Hipócrates condenou a traqueostomia, citando o perigo de lesão das artérias carótidas;

131 d.c: Galeno descreveu a anatomia laríngea e traqueal. Ele foi o primeiro a localizar a produção da voz na laringe e definiu a inervação da laringe;

600 d.c: O Susruta Samhita descrevia a traqueostomia como um procedimento aceitável na Índia;

1833: Trousseau fez um relato de 200 pacientes com difteria tratados com traqueostomia;

1921: Chevalier Jackson normatizou as indicações e técnicas da moderna traqueostomia e advertiu contra complicações da cricotireoidostomia.

2 – Indicações

As principais indicações da traqueostomia são:

Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de obstrução de VAS quando o paciente apresenta dispneia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios).

A obstrução pode ser devida:

1- Anomalias congênitas;

2- Corpo estranho em VAS;

3- Trauma cervical;

4- Neoplasias;

5- Paralisia bilateral de cordas vocais; Intubação oro traqueal prolongada;

Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia;

Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas.

Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas; Síndrome da apneia hipopnéia obstrutiva do sono.

A traqueostomia é uma cirurgia com poucas contraindicações, uma contraindicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode levar a uma incidência aumentada de recorrência tumoral na região do estoma, optando-se então por uma cirurgia definitiva, como a laringectomia, desde que o estadiamento da neoplasia permita tal procedimento.

3 – Anatomia Local

A laringe compreende três grandes cartilagens: a epiglote e as cartilagens tireóide e cricóide, as cartilagens aritenóides situam-se na borda póstero-superior da cartilagem cricóide.

A traquéia começa a partir da borda inferior da cartilagem cricóide, estando o primeiro anel traqueal parcialmente recoberto por esta estrutura, terminando onde os brônquios fonte direito e esquerdo se unem para formar seu segmento inferior. A traquéia é membranosa em sua porção posterior, e é formada por anéis cartilaginosos semicirculares em suas porções anterior e lateral (variando entre 18 e 22 anéis), sendo também membranosos os espaços entre os anéis traqueais. A hiperextensão cervical, principalmente em pessoas jovens e não obesas, deixa cerca de 50 % da extensão total da traquéia acessível na região do pescoço, enquanto que em pessoas idosas, cifóticas e obesas, a cartilagem cricóide encontra- se ao nível da fúrcula esternal, tornando o acesso à traquéia mais difícil através da região cervical.

Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas inferiores situam-se no sulco formado entre a traquéia e o esôfago, estando em posição vulnerável durante a dissecção da região. O nervo laríngeo recorrente entra na laringe passando

profundamente à borda inferior do músculo constritor inferior da faringe, dividindo- se em ramos anterior e posterior. O tronco braquiocefálico cruza da esquerda para a direita anteriormente à traquéia ao nível da abertura torácica superior, situando-se posteriormente ao esterno. Os grandes vasos cervicais (artérias carótidas e veias jugulares internas) também podem ser lesados durante o procedimento, principalmente em crianças e pacientes obesos. As veias jugulares anteriores, apesar de não serem estruturas paratraqueais, também podem ser lesadas durante o acesso à traquéia, constituindo-se em fonte de sangramento local.

A glândula tireóide situa-se anteriormente à traquéia, com um lobo de cada lado e o istmo cruzando esta estrutura aproximadamente ao nível do segundo e terceiro anéis traqueais, havendo, entretanto grande variação no nível de cruzamento do istmo. Este tecido é extremamente vascularizado e deve ser dissecado cuidadosamente durante a cirurgia.

4 – Avaliação do paciente

Em pacientes nos quais será realizada uma traqueostomia eletiva, deve-se avaliar a hematimetria e as provas de coagulação, visto que