Tipos de trombolíticos e modos de utilização

RESUMO

A trombose representa elemento importante no mecanismo de oclusão coronária nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). O emprego de trombolíticos, visando reperfusão miocárdica precoce, tem sido utilizado, nos últimos anos, inicialmente por via intracoronária e, posteriormente, por via endovenosa, com resultados satisfatórios. A droga trombolítica mais utilizada até o momento é a estreptoquinase (SK) que, entretanto, por ter ação sistêmica e promover fibrinólise importante, pode causar sangramentos e dificuldades na realização da revascularização miocárdica (RM) precoce. A baixa mortalidade hospitalar e a boa evolução tardia dos pacientes fez crescer o interesse em utilizar novas drogas fibrinolíticas. O ativador tecidual do plasminogênio (ATP), droga obtida através da engenharia genética, por ter ação seletiva no trombo e conseqüentemente menores efeitos sistêmicos, vem sendo utilizado no tratamento do IAM, quando os doentes são precocemente atendidos.

Palavras-Chave: Fibrinolíticos. IAM.

1. INTRODUÇÃO

Nos últimos vinte anos, uma série de investigações experimentais e clínicas foram idealizadas e desenvolvidas visando à redução do tamanho do infarto, a variável mais importante no prognóstico dos pacientes com infarto do miocárdio. Já no final da década de 70, alguns pesquisadores chegaram à conclusão de que as intervenções terapêuticas baseadas na redução da demanda de oxigênio e/ou aumento do fluxo colateral eram insatisfatórias na prática clínica. Por esse motivo, passou-se a procurar métodos que tornassem possível recanalizar a artéria coronária ocluída num período curto de tempo.

Surgiram, então, as primeiras publicações de casos isolados de recanalização mecânica da artéria coronária (com guias metálicos, por exemplo) e injeção local de agentes trombolíticos em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Embora inúmeros estudos experimentais e clínicos tenham sido publicados nos últimos anos, uma série de questões sobre os efeitos da reperfusão permanece sem esclarecimento. Ao mesmo tempo, do ponto de vista clínico, existem dúvidas quanto aos efeitos benéficos potenciais da reperfusão particularmente em certos subgrupos de pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Com o conhecimento dos resultados dos estudos cineangiográficos realizados nas primeiras horas do infarto agudo do miocárdio (IAM) o papel da trombose como fator desencadeante da oclusão da artéria relacionada ao infarto está seguramente estabelecido.

O reconhecimento precoce e o adequado tratamento, baseado no conhecimnto de novas bases fisiopatológicas desta síndrome, podem evitar suas temidas complicações e minimizar os riscos.

Assim, resolveu-se realizar esta pesquisa, com o objetivo de verificar as atuais construções acerca da temática e identificar lacunas no arcabouço teórico-conceitual acerca da trombólise no pós-infarto agudo do miocárdio, seja em termos clínicos,cirúrgico, conceitual ou empírico, estimulando estudos posteriores sobre o tema e aumentando a experiência e o conhecimento do autor sobre o assunto em questão.

2. REVISÃO DE LITERATURA

A oclusão aguda da artéria coronária por trombo, geralmente superposta em área acometida por placas de aterosclerose, é o evento determinante do infarto agudo miocárdio (IAM)-HARRISON, 2006.

Estudos angiográficos demonstraram a existência de trombos oclusivos durante o curso do IAM, principalmente se realizados precocemente, e em infartos que evoluem com o aparecimento de onda Q, denotando a existência de áreas eletricamente inativas, de natureza freqüentemente transmural.

Trombos têm sido menos consistentemente demonstrados angiograficamente em pacientes que evoluem com o infarto sem-Q, não transmurais. Nestes, que representam uma minoria de casos, supõem-se as seguintes hipóteses patogênicas: trombos inicialmente oclusivos seguidos de fragmentação; ou mecanismos prévios de irrigação por colaterais da área afetada; ou ainda oclusões de artérias de pequena significação.

Em modelos animais de experimentação, onde se promove o IAM por oclusões coronárias agudas, demonstrou- se que o restabelecimento de fluxo em tempo hábil foi capaz de reduzir a extensão da área necrosada.(HARRISON, 2006)

Tais observações estabeleceram as bases teóricas para a utilização de recursos trombolíticos no tratamento do IAM transmural. Por outro lado, a história dos trombolíticos iniciou-se na década de 30, quando se descreveu a atividade fibrinolítica do estreptococo.

Em 1979, Rentrop e col 7 demonstraram, definitivamente, a possibilidade de fibrinólise química precoce no IAM, utilizando estreptoquinase (EQ) intracoronária com filmagens seqüenciais do processo de recanalização.Entretanto, essa técnica logo se mostrou de difícil aplicação em larga escala, uma vez que poucos pacientes tinham acesso a hospitais com facilidades de hemodinâmica e, mesmo nesses, era muito dispendioso manter equipes de prontidão diuturnamente com tal finalidade. A partir da publicação de Schroder e col 8, onde se demonstrou que a utilização de EQ-IV em doses altas e tempos curtos de infusão levava a resultados bastante satisfatórios, em termos de patência coronária, houve um novo impulso neste tipo de utilização da droga. Entre 1986 e 1988 dois mega-estudos (GISSI e ISIS-2) vieram comprovar definitivamente que o proposto por Schrider era efetivo também no sentido de diminuir mortalidade . Em 1987 foi aprovada nos Estados Unidos a utilização de EQ-IV, dentro das seis primeiras horas do IAM, no sentido de dissolver trombo e diminuir mortalidade.

Apesar da sua facilidade de utilização e do esforço das nossas Regionais de Cardiologia (consensos da SOCESP, SOCEBA, SOCERJ), o uso dos fibrinolíticos entre nós está muito aquém do desejado , o que obriga a um esforço redobrado de toda a comunidade, a fim de que este tipo de tratamento atinja o maior número possível de pacientes com IAM.

2.1. Critérios de indicação

Clínicos - Dor sugestiva de IAM, com duração maior que 20min, não responsiva a nitrato SL, no sentido de afastar espasmo coronário. O tempo máximo recomendado para a utilização rotineira do fibrinolítico, a partir