AUTO AVALIAÇÃO DE SAÚDE UAN

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AUTO AVALIAÇÃO DE SAÚDE

DADOS DO TRABALHADOR
Nome: Data de Nascimento: Sexo: Data da auto avaliação: _____/_____/_____ Telefone de contato preferencial:   (   ) _______________________	Unidade: Setor: Cargo: E-mail de contato preferencial: ________________________________________
SOBRE SUA SAÚDE
Como está SUA SAÚDE?  □ Ótima □ Boa □ Regular □ Ruim Você tem alguma outra QUEIXA ou PROBLEMA de saúde que queira relatar?  □ Não      □ Sim Se SIM, especifique: ______________________________________ Está em uso de algum MEDICAMENTO (incluindo os que não necessitam de receita médica)?  □ Não      □ Sim Se SIM, especifique: ______________________________________	Você está fazendo algum tipo de ATIVIDADE FÍSICA?  □ Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia) □ Não pratica ou irregular Quantas doses de BEBIDAS ALCÓOLICAS você tem consumido por semana?  □ Não bebo/nenhuma □ 1 a 4 □ 5 a 14 □ 15 ou mais
ADAPTAÇÃO AO HOME OFFICE
Onde você costuma trabalhar estando em HOME OFFICE? □ Utilizando mesa e cadeira □ No sofá □ Na cama □ Outro - Especifique: ____________________	Você trabalha com NOTEBOOK ou DESKTOP? □ Notebook □ Desktop □ Ambos Se sim, usa teclado e mouse externos?  □ Não      □ Sim
ADAPTAÇÃO AO HOME OFFICE
Você está sentindo DESCONFORTO ou FADIGA em alguma parte do corpo?   □ Não      □ Sim Se SIM, especifique: □ Pescoço                           □ Coluna □ Ombro(s)                          □ Braço(s) □ Punho(s)/mão(s)              □ Perna(s) □ Outro – Especifique: ________________________________________________	Você gostaria de receber o contato de um especialista (ERGONOMISTA) para orientações em home office?  □ Não      □ Sim Não deixe de assistir o video do link: https://youtu.be/zOqjKU4qcJY
QUESTIONÁRIO DE AUTO AVALIAÇÃO (SRQ-20) - ADAPTADO
Tem DORES DE CABEÇA frequentes? □ Não      □ Sim Tem falta de APETITE?  □ Não      □ Sim DORME MAL?  □ Não      □ Sim ASSUSTA-SE com facilidade?  □ Não      □ Sim Tem TREMORES de mão? □ Não      □ Sim Sente-se NERVOSO(a), TENSO(a) ou PREOCUPADO(a)?  □ Não      □ Sim Tem MÁ DIGESTÃO? □ Não      □ Sim Tem DIFICULDADE DE PENSAR com clareza? □ Não      □ Sim Tem se sentido TRISTE ultimamente? □ Não      □ Sim Tem CHORADO mais do que costuma? □ Não      □ Sim Encontra dificuldades para realizar com SATISFAÇÃO suas atividades diárias?  □ Não      □ Sim	Tem dificuldades para tomar DECISÕES? □ Não      □ Sim Tem dificuldades no SERVIÇO (seu trabalho é PENOSO, causa SOFRIMENTO)? □ Não      □ Sim É INCAPAZ de desempenhar um papel útil em sua vida? □ Não      □ Sim Tem perdido o INTERESSE pelas coisas? □ Não      □ Sim Você se sente uma pessoa INÚTIL, sem préstimo? □ Não      □ Sim Tem tido ideias de ACABAR com a VIDA? □ Não      □ Sim Sente-se CANSADO(a) o tempo todo? □ Não      □ Sim Tem sensações desagradáveis no ESTÔMAGO? Você se CANSA com facilidade? □ Não      □ Sim Você gostaria de receber o contato de um especialista (PSICÓLOGO) para lhe ajudar com essas questões?  □ Não      □ Sim

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