Anamnese para consultório odontológico

D A G DOS SANTOS & S DOS S LOPES LTDA

CNPJ: 52.642.526/0001-79

AVENIDA: PROCOPIO ROLA Nº 176A, BAIRRO CENTRAL

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

NOME:_____________________________________________________________________

GÊNERO: MASCULINO ( ) FEMENINO( ) IDADE:___________ANOS

ENDEREÇO: ____________________________________________Nº________

CIDADE: ___________________ ESTADO: _______________TELEFONE: ( )______________

NOME DO RESPONSÁVEL (EM CASO DE MENOR): ___________________________________

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

SIM( ) NÃO( ) GLICEMIA CAPILAR VALOR:

SIM( ) NÃO( ) PRESSÃO ARTERIAL VALOR:

SIM( ) NÃO( ) TEMP.CORPORAL AX. VALOR:

OBS: estes procedimentos não tem finalidade de diagnóstico e não substituem a consulta médica ou a realização de exames laboratoriais

SIM( ) NÃO( ) COLESTEROL TOTAL VALOR:

SIM( ) NÃO( ) APLICAÇÃO DE INJETAVÉIS

MEDICAMENTO/CONCENTRAÇÃO:

LOTE: VALIDADE:

NOME DO PRESCRITOR:

CRM/CRO:

SIM( ) NÃO( ) ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

MEDICAMENTO/CONCENTRAÇÃO:

VALIDADE: LOTE:

PLANO DE ACOMPANHAMENTO:

OBSERVAÇÕES:

__________________________________ _______________________________

ASSINATURA DO USUÁRIO E/OU RESPONSÁVEL ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

DATA: ______/_____/_____