Analgesia no período perioperatório

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA – ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA

PROGRAMA MULTIDISCINAR DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA VETERINÁRIA – MEV B66

Título: Analgesia no período perioperatório

Apresentadora: Bárbara Cássia Pinto Santos

O tratamento efetivo da dor perioperatória requer o conhecimento da fisiopatogenia, do arsenal analgésico como também das terapias não medicamentosas as quais são efetivas em tratá-la. A dor em cães e gatos gera diversas alterações fisiológicas como estresse, depressão, imunossupressão, retardo da cicatrização, diminuição da ingestão hídrica, efeitos sistêmicos endócrinos, cardiovasculares e respiratórios. E além do que nos é palpável, representa uma questão ética, sendo dever moral do médico veterinário estar apto a avaliá-la e tratá-la adequadamente.

Na rotina médica veterinária, o manejo analgésico pós-operatório é comumente negligenciado, seja por fatores como o próprio desconhecimento técnico ou pelo medo do profissional em adotar protocolos que contemplem medicações analgésicas potentes. É importante considerar que ao vivenciar um estímulo doloroso as espécies, em geral, apresentam um conjunto de comportamentos característicos. Por conseguinte, a individualidade de cada paciente também deve ser respeitada: o temperamento e comportamento mudam em cada indivíduo, bem como as ações frente ao estímulo doloroso. Cães e gatos geralmente manifestam a dor mudando constantemente de postura, diminuindo apetite, mudando de comportamento, e relutando em movimentar-se.

Existem alguns instrumentos para quantificar a dor, descritos na literatura. Nas escalas unidimensionais, como a Escala analógica visual (EAV), a dor é quantificada numericamente (0 é considerada dor nenhuma e 10 dor máxima) com base na avaliação clínica e visual do animal. Já as escalas multidimensionais avaliam alguns parâmetros, comportamento, com e sem interação com o animal, nos dando uma informação mais precisa dessa sensação. Vale ressaltar que felinos têm um padrão pouco estereotipado em resposta à dor, e para avaliar dor nesta espécie, as escalas multimodais são instrumentos valiosos.

Cabe ao médico veterinário, portanto, conhecer esses instrumentos para identificação e quantificação da dor e usa-los na prática clínica e na rotina intraoperatória. Identificar a dor é tão importante quanto trata-la. Não obstante, os planos analgésicos devem ser preventivos, flexíveis e multimodais.  A analgesia preemptiva é comprovadamente mais efetiva do que a curativa; as doses devem ser ajustadas para cada paciente; bem como se deve aproveitar o sinergismo entre os diversos fármacos para bloquear o máximo de sítios em que o estímulo nociceptivo é gerado e se propaga.

Para montar um plano analgésico é necessário: 1. Escolher um opióide; 2. Escolher um antiinflamatório não esteroidal AINE (a menos que seja contra-indicado); 3. Acrescentar um anestésico local; 4. Decidir se a administração de um agonista alfa 2 - adrenérgico beneficiaria o paciente; 5. Escolher analgésicos adjuvantes (cetamina , gabapentina, se necessário); 6. Usar técnicas não farmacológicas para minimizar a dor.

Sabem-se que os opiodes excercem seus efeitos por interagirem com receptores específicos mimetizando o efeito de moléculas endógenas denominadas opioides endógenos (Encefalinas, dinorfinas, beta endorfinas e nociceptina). Eles ligam-se reversivelmente a receptores no cérebro e medula espinhal e alteram a nocicepção inibindo a percepção da dor. São divididos em Agonistas  (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, remifentanil, oximorfona, codeína, metadona, sufentanil, carfentanil) ; Agonistas-Antagonistas  (butorfanol) ; Agonistas-Parciais (buprenorfina, nalorfina); Antagonistas  (cloridrato de naloxona).  Ambos atuam em receptores opioides (mu, kappa, delta, sigma e nociceptina), com efeitos colaterais inerentes a ativação de cada receptor. Os agonistas mu devem ser utilizados em dores severas à moderadas . Os  agonistas parciais  em dores moderadas e os agonistas kappa/ antagonista mu em dores suaves e procedimentos  simples. É importante salientar que os efeitos adversos devem ser avaliados e observados, para que não ocorram complicações.

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) são fármacos de escolha obvia no controle da dor, uma vez que atuam inibindo as enzimas responsáveis pela cascata da inflamação (COX1- constitutiva, COX2-induzida e COX3-constitutiva) e consequente liberação de substancias pró-inflamatórias e hiperalgésicas (prostaglandinas, tromboxanos).  Contudo, essas enzimas também possuem papel na homeostase do organismo, regulando funções como agregação plaquetária, vasodilatação renal e proteção da mucosa das vias digestivas. Portanto, o seu uso deve ser cauteloso e as doses ajustadas de acordo com cada indivíduo, uma vez que os efeitos colaterais incluem nefrotoxicidade, ulceras gástricas, hepatotoxicidade, dentre outros.