Relatório Pesquisa Carta de Encaminhamento Novo modelo

CARTA DE ENCAMINHAMENTO[pic 1]                                                      Solicitamos o(s) seguinte(s) exame(s): ADMISSIONAL (   )  DEMISSIONAL (   )   PERIÓDICO (   )  MUDANÇA DE FUNÇÃO (   ) RETORNO AO TRABALHO (   ) Data do Exame: AVALIAÇÃO CLÍNICA (   ) MUDANÇA DE FUNÇÃO (   ) de ______________    para ____________  AUDIOMETRIA (   )                                                                       ESPIROMETRIA (   )                                        ELETROCARDIOGRAMA (   )                          ELETROENCEFALOGRAMA (   ) ACUIDADE VISUAL (   ) GLICEMIA (   )  EXAMES ESPECÍFICOS PARA COZINHA (   ) EXAMES ESPECÍFICOS PARA MOTORISTA (   ) EXAMES ESPECÍFICOS PARA LIMPEZA (   ) EXAMES ESPECÍFICOS PARA ____________________ (   ) PSICOSSOCIAL ____________________(   ) OUTROS EXAMES A DESCREVER:  ___________________________________________________                                                             FAVOR ASSINALAR ACIMA OS EXAMES NECESSÁRIOS

Empresa:

Funcionário:

RG:                                                                                Data de Nascimento:

Função:

Obra: Favor preencher com LETRA LEGÍVEL ou digitar as informações. Assinatura de responsável e/ou encarregado é imprescindível. É necessário assinalar datas e exames CORRETAMENTE.                                                                                                         [pic 2]                                                                                                            ASSINATURA DO RESP. OU CARIMBO DA EMPRESA ERGOMED – RUA MONGOIS 108 Vl. MONUMENTO  – TEL 2063 1981 – 2768-4711 Horário de atendimento (retirada de senha): 2ª à 6ª FEIRA – 7:00h às 11:30h.

ERGOMED MEDICINA OCUPACIONAL LTDA. - ME

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