A Ficha de Inscrição Cada Jovem Conta

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Ficha de Inscrição Cada Jovem Conta

Nome do aluno: Nome do Responsável:

RG do estudante :                                                    Órgão Expedidor:

CPF do estudante :     NIS:   Cartão SUS:

N° Carteira de Trabalho :                                    N° Série:

Naturalidade/Nacionalidade:

Estado Civil:                                Sexo:  M  (   )   F (   )     Raça/Etnia:

Idade:                                                                    Data de Nascimento:

É portador de alguma deficiência:  (  ) Sim   (  ) Não Gestante:                                        (  ) Sim   (  ) Não UBS que realizou o pré-natal: Abandono escolar:                          ( ) Sim    ( ) Não

Endereço:

N°:                      Complemento:                                  CEP:

Bairro:                                    Cidade: Pelotas

Telefone do responsável:

Escolaridade: (  ) Fundamental                        (  ) Médio Ano: Turno: Escola:

 Fatores de Risco ( o avaliador preenche com base no que sabe sobre o aluno)

Individual     

     

(  ) Desnutrição

(  ) Gestação na adolescência

( ) Atividade sexual precoce

(  ) Uso/abuso de substância psicoativa

(  ) Comportamento indisciplinado

(  ) Transtorno mental severo ( depressão grave, automutilação, risco de suícidio)

(  ) Baixa autoestima

(  )Comportamento antissocial (baixo nível de empatia, comportamento agressivo)

(  ) Hiperatividade e Déficit de atenção

(  )Baixa capacidade de controlar impulsos e comportamento agressivo

(  )Problemas de Saúde mental precoce ( estresse, ansiedade, pânico e depressão)

(  )Dificuldade de Aprendizado/ Déficit Cognitivo

( ) Dificuldade para resolver problemas sociais/ ausência de habilidade sociais

( ) Isolamento Social

( ) Envolvimento com ato infracional

( ) Baixa frequência escolar

( ) Baixo rendimento escolar

Familiar

(  )Família uniparental

(  ) Ausência paterna

(  ) Violência intrafamiliar

(  ) Família incestogênica

(  ) Mãe que passou por gravidez precoce

(  ) Negligência familiar

(  ) Familiares presos ou com envolvimento criminal

(  ) Filhos com deficiência/doença terminal

(  ) Ausência de planejamento familiar/ Família disfuncional

Comunitário

(  ) Ausência de espaços e atividades de esporte, lazer e cultura

(  )Ausência de apoio social ou de modelos sociais positivos

(  ) Alto índice de violência

(  )Acesso a armas

(  )Acesso a álcool e drogas

Social/Econômico

 (  ) Baixa renda

 (  ) Desemprego

 (  ) Ausência de políticas públicas sociais

 (  ) Ambiente urbano segregado

 (  )Falta de moradia ou moradia inadequada

 (  )Trabalho infantil