MODELO FICHA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

FICHA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI

RESPONSABILIDADE DE USO CORRETO E GUARDA

DECLARAÇÃO

Eu,________________________________________empregado da empresa, _____________________________________, devidamente contratado, declaro para todos os fins e efeitos previstos na Portaria 3.214/78 do MTBE – Ministério do Trabalho e Emprego, ter recebido, gratuitamente, os Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) abaixo relacionados.

Declaro, também, que estou ciente, através de informação de profissional ligado a empresa, que este equipamento é indispensável à execução de minhas tarefas e trabalho, e que farei uso dos mesmos de acordo com as orientações recebidas.

Declaro que no caso do EPI vier a ser total ou parcialmente  danificado em virtude do mau uso, negligência em sua guarda, má conservação, extravio, etc, será de minha inteira responsabilidade o pagamento do mesmo, ficando a empresa autorizada a descontar de meus vencimentos o valor correspondente para sua reposição.

Estou ciente de que constitui “ato faltoso” de minha parte, a recusa no uso correto do EPI, sendo passível de advertência, suspensão ou demissão por justa causa, uma vez que o uso do mesmo visa minha segurança e integridade física e pessoal.

EPI	DATA ENTREGA	ASSINATURA EMPREGADO	Nº DO C.A	ASSINATURA EMPREGADOR

São Paulo,        de                       de 2018

_________________________                     _____________________

    Representante da empresa                                   Empregado