Modelo Ficha de Controle de Equipamentos de Proteção Individual

Ficha de Controle de Equipamentos de Proteção Individual
Empresa
Funcionário
Função/Setor
Data da Admissão:	M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO	LEGENDA
C.A: CERTIFICADO DE APROVAÇÃO.
1. SUBSTITUIÇÃO POR DANO JUSTIFICADO	M.E.R: MOTIVO PARA ENTREGA E RECEBIMENTO.
Data da Demissão:	2. SUBSTITUIÇÃO POR DANO PRÓPRIO OU PERDA
3. DEVOLUÇÃO/DEMISSÃO/MUDANÇA DE FUNÇÃO
4. PRIMEIRA ENTREGA/ADMISSÃO
Declaro para os devidos fins que recebi da Empresa (Nome da Empresa), abaixo descrito e me comprometo:                                                                                                       • Responsabilizar-me por sua Guarda e Conservação; • Comunicar ao Empregador ou Técnico em Segurança no Trabalho qualquer modificação que os tomem impróprios para o uso; • Responsabilizar-me pela danificação do EPI devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio. Fico Ciente de não utilizando o Equipamento de Proteção Individual em serviço estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa por justa causa nos termos do Art.482 da CLT combinado com NR-1 e NR-6 da Portaria 3.214/78. Declaro que Recebi Treinamento e Orientações Técnicas, referente ao uso e conservação do EPI, Segundo as Normas de Segurança do Trabalho.                                                                                                                                                                                                                         ___________, ____de__________de 2016.                   _______________________________________                                                                                      Técnico em Segurança no Trabalho.                                                                                                                              ________________________________                .                                                                                                               Assinatura do Funcionário.

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