COTAÇÃO PARA SEGURO DE VEÍCULO PARTICULAR

COTAÇÃO PARA SEGURO DE VEÍCULO PARTICULAR

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Dados do Veículo:
Marca:	Modelo:	Utilização:
Quant. de Portas: ☐ 2/3P ☐ 4/5P	Ano fabricação:	Ano Modelo:
Combustível:	Placa:	Chassi:
Marque os itens que o veículo possua:
☐ Câmbio Automático/tiptronic ☐ Direção Hidráulico-Elétrica ☐ Freio ABS ☐ Ar Condicionado ☐ Air Bag ☐ Banco de couro
Alarme contra roubo:
CEP da região de circulação:	CEP do local de pernoite:
Uso do veículo:
Veiculo Zero KM: ☐Não ☐Sim. Data da saída da concessionária:

Dados do Seguro e da Apólice Anterior:
Nome do Segurado:	CPF/CNPJ:	Data de Nascimento:
Seguradora anterior:	Classe de Bônus de Atual Apólice:
Termino de Vigência de Apólice: Dia       Mês	Sinistro na Apólice Anterior: ☐ Sim ☐ Não	Quantos sinistros:
Discrimine aqui os Acessórios que o veículo possua:
Carroceria: R$	Blindagem: R$	Kit Gás: R$	Radio/Toca-fitas/CD: R$

Informações sobre o principal condutor e uso do veículo:
Condutor Indeterminado:  ☐ Sim            ☐ Não
Qual é a relação do Principal Condutor com o Segurado? ☐ O próprio     ☐ Filho (a)     ☐ Cônjuge      ☐ Pai/Mãe    ☐ Motorista particular    ☐ Outros    ☐ Não informado
Nome do principal condutor e CPF:	Data de Nascimento:	Sexo: ☐ F      ☐ M
Estado civil do principal condutor: ☐ Solteiro   ☐ Casado/companheiro   ☐ Divorciado/separado    ☐ Viúvo    ☐ Não informado
Profissão:	Tempo de habilitação:
Deseja estender a cobertura contratada para condutores na faixa etária entre 18 e 25 anos?
☐ Sim ☐ Não. Estou ciente de que sinistros com condutores nesta faixa etária não estarão cobertos por este seguro, exceto nos casos de emergência médica devidamente comprovada.
O veículo está alienado ou financiado?  ☐ Sim                ☐ Não           Instituição:
Possui garagem/estacionamento fechado para o veículo segurado?
☐ Não informado
Na residência?	☐  Sim	☐  Não
No trabalho?	☐  Sim	☐  Não	☐  Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio/faculdade/pós-graduação?	☐  Sim	☐  Não	☐  Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação
Principal condutor reside em: ☐ Casa     ☐ Apartamento     ☐ Outros
Qual a quilometragem média rodada pelo veículo?
☐ Até 500 km/mês, isto é, até 15 km/dia.	☐ Mais de 1500 km/mês, isto é, mais de 50 km/dia.
☐ Até 1500 km/mês, isto é, entre 15 e 50 km/dia.	☐ Não informado
Veículo utilizado para visita de clientes? ☐ Sim    ☐ Não
Quantos veículos existem na residência do principal condutor considerando o veículo segurado?

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