A PEIÇÃO DE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO

AO DOUTO JUÍZO DA _ VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAMPINAS – SÃO PAULO

Marcelo (sobrenome), (estado civil), (profissão), portador do RG nº (número), e do CPF (número), residente na Rua (endereço), na Comarca de Campinas/SP, vem perante Vossa Excelência, por intermédio do seu advogado abaixo-assinado, com escritório na Rua (endereço), onde recebe suas intimações, ajuizar, pelo procedimento comum, a presente:

AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MORAIS

em face da Seguradora Forget LTDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº (número), com sede na Rua (endereço), na comarca de Porto de Porto Alegre/RS, pelos motivos de fato e de Direito a seguir expostos.

1-Dos Fatos

O autor firmou um contrato com a Seguradora Forget, denominado “Seguro Saúde”, o qual estabelecia que a seguradora cobriria integralmente, as despesas médico-hospitalares do segurado, decorrentes de cirurgias de qualquer espécie, bem como exames e consultas.

Após dois anos da celebração do contrato supracitado, o autor foi diagnosticado com uma doença renal de natureza grave, sendo o transplante o único meio hábil para cura da enfermidade.

Devido a ur¬¬¬¬gência do transplante, logo que encontrou doador compatível, o autor foi internado e, consequentemente, submetido ao transplante renal, sendo a operação realizada com total êxito.

O requerente arcou com todos os custos da operação, objetivando, em momento posterior, o reembolso do valor, já que a legislação vigente o garante tal direito. As despesas médicas totalizaram R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), conforme pode ser verificado nos documentos anexos.

Ao procurar a Seguradora Forget, o autor teve seu pedido de reembolso negado, com a alegação que sua doença era preexistente a celebração do contrato, fato impeditivo a cobertura do valor, segundo entendimento da requerida.

Assim, a fim de garantir o direito, não restou outro meio a não ser o ajuizamento da presente ação.

2 – Do Direito

É cediço que as partes de um contrato de Seguro de Saúde devem respeitar as cláusulas previstas, bem como a legislação vigente no direito pátrio, principalmente o Código de Defesa do Consumidor e a lei 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Na presente situação, o contrato celebrado entre o autor e requerida, em sua cláusula primeira, era claro no sentido da abrangência dos procedimentos médicos que seriam cobertos pelo Seguro:

1ª. “O presente contrato tem como OBJETO, a prestação, pela CONTRATADA, de assistência médica ao CONTRATANTE, incluindo os seguintes serviços: cirurgias de qualquer espécie, exames e consultas médicas.”(grifo nosso).

Assim, todas as necessidades cirúrgicas que o autor vier a ter, devem ser cobertas pela seguradora, ou mesmo reembolsadas, quando a situação fática assim o exigir. Nesse sentido é a disposição do inciso VI, do art. 12 da lei 9656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios.

Para fins elucidativos, transcreve-se o art.1º da referida lei e o inciso I do artigo.

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

A afirmação da Seguradora em não reembolsar o autor por argumentar que este, por omissão, possuía uma doença preexistente a celebração