ANÁLISE DE CUIDADO DE SAÚDE NA COMPANHIA DE SEGUROS BRASILEIRO

ANALYSIS OF HEALTHCARE COST ASSISTANCE OF A BRAZILIAN INSURANCE COMPANY

Marcelo Coelho de Sá – (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN, Brasil) – [e-mail]

José Alfredo Ferreira Costa – (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN, Brasil) – [e-mail]

Mariana Rodrigues Almeida – (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN, Brasil) – [e-mail]

Elias Antonio Borges de Abreu – (Fundação Getúlio Vargas, RJ, Brasil) – [e-mail]

Abstract: The relevance of rising healthcare costs is a main topic in complementary health companies in Brazil. In 2011, these expenses consumed more than 80% of the monthly health insurance in Brazil. Considering the administrative costs, it is observed that the companies operating in this market work, on average, at the threshold between profit and loss. This paper presents results after an investigation of the welfare costs of a health plan company in Brazil. It was based on the KDD process and explorative Data Mining. A diversity of results is presented, such as data summarization, providing compact descriptions of the data, revealing common features and intrinsic observations. Among the key findings was observed that a small portion of the population is responsible for the most demanding of resources devoted to health care.

Keywords: Healthcare costs, health insurance, data mining.

ANÁLISE DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS DE UMA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NO BRASIL

Resumo: A relevância do aumento dos custos assistenciais é um fenômeno que consiste em uma das principais discussões na área da saúde suplementar. Em 2011, estas despesas representaram mais de 80% das mensalidades dos planos de saúde no Brasil. Considerando as despesas administrativas, observa-se que as empresas atuantes neste mercado trabalham, em média, no limiar entre lucro e prejuízo. Este artigo, com base no processo de descoberta de conhecimento (KDD) e mineração de dados, realizou uma investigação dos custos assistenciais de uma operadora de plano de saúde. Os resultados propiciam descrições compactas dos dados, revelando características comuns e intrínsecas das observações. Dentre as principais conclusões observa-se que uma reduzida parcela da população é responsável por demandar a maior parte dos recursos destinados aos cuidados com saúde.

Palavras-chave: Custos assistenciais, plano de saúde, mineração de dados.

1. Introdução

Os planos de saúde no Brasil representam uma importante via de prestação dos serviços de assistência à saúde, sendo observado em março de 2012, aproximadamente, 48 milhões de brasileiros vinculados a algum plano de assistência médica com ou sem odontologia (ANS, BRASIL, 2012).

Na economia brasileira, o mercado de plano de saúde consiste em um importante segmento faturando em 2011, aproximadamente, R$ 82 bilhões, cerca de 2% do Produto Interno Bruto (PIB) do Brasil (IBGE, BRASIL, 2011; ANS, BRASIL, 2012).

A regulação estatal desse mercado foi introduzida por meio de Leis específicas que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e criaram a Agência Nacional de saúde suplementar (ANS) (SILVA, 2003; MALTA et al., 2004; ALBUQUERQUE et al., 2008).

A concepção da regulação está relacionada com a melhoria da eficiência do setor de saúde suplementar, o que deste modo, posiciona o Estado como agente complementar à ação do mercado, assegurando sua viabilidade. Em suma, o novo marco regulatório estabeleceu novas regras, concebendo um arranjo organizacional que ampliou os direitos e garantias dos beneficiários e tornou mais rígidas as normas para atuação das operadoras de planos de saúde (MALTA et al., 2004; COSTA, 2008; NISHIJIMA; POSTALI; FAVA, 2011).

Na visão de Carvalho e Cecílio (2007), a regulamentação do setor foi fruto da articulação dos movimentos dos consumidores de planos de saúde, dos portadores de patologia e dos médicos que se sentiam ameaçados. Os primeiros, em relação aos seus direitos de assistência, os últimos, em relação à sua autonomia profissional, tendo em vista a racionalização crescente das práticas das operadoras, atuando na lógica do mercado.

Dentre as principais discussões na área da saúde suplementar, destaca-se a importância da avaliação dos custos com a assistência à saúde. A relevância do aumento dos custos assistenciais é um fenômeno mundial, num contexto onde a sua evolução possui tendência crescente de participação no PIB das nações (MCLEOD; GROBLER, 2010; AUERBACH; KELLERMANN, 2011; BRADLEY et al., 2011; MACKENBACH; MEERDING; KUNST, 2011; TANGCHAROENSATHIEN et al., 2011).

Os custos assistenciais correspondem aos valores gastos com a assistência a saúde e são classificados, basicamente, em consultas, exames, procedimentos terapêuticos, materiais, medicamentos, gastos com internações e procedimentos odontológicos (ZUCCHI; NERO; MALIK, 2000; ANS, BRASIL, 2012).

Em 2011, conforme a Tabela 1, estas despesas consumiram 81,6% da receita total auferida com as mensalidades dos beneficiários dos planos de saúde no Brasil. Entre os anos de 2004 e 2011, verifica-se que esta representatividade variou entre 79,1% a 82,3%, sendo a média observada no período de 81,3%.

TABELA 1 – Relação entre os custos assistências e receita das operadoras

Fonte: Adaptado de ANS (BRASIL, 2012)

Considerando que as despesas administrativas em 2011 consumiram 15,4% das receitas auferidas, calcula-se que, no geral, as operadoras de plano de saúde no Brasil obtiveram o baixo índice de lucro, aproximadamente, de 3%, sinalizando que as empresas atuantes neste mercado trabalham, em média, no limiar entre lucro e prejuízo (SÁ et al., 2010; ANS, BRASIL, 2012).

Não obstante a realidade mundial, os custos assistenciais no setor de saúde suplementar estão em escala ascendente. Entre o período de 2007 a 2011, a Tabela 2 demonstra o aumento do gasto médio com consultas e internações, respectivamente 25% e 55%.

Para Leal e Matos (2009), observa-se nos planos de saúde uma trajetória crescente dos custos assistências, em consonância ao comportamento internacional dos gastos em saúde.

TABELA 2 – Evolução do custo médio assistencial por tipo de gasto