A Segurança do Trabalho

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	FORMULÁRIO: Levantamento de Perigo em Eletricidade
CODIGO / VERSÃO : LEV_PE_EL-SST0001 - V.1
IDENTIFICAÇÃO
Equipe:	Hora:	Data:
Local (P.G):	Instalação:
Atividade:
Nº da O.S.:	Nome do Solicitante:
Mão de Obra: (	) COOPERBIO	(	) Contratada - Nome:		Nº Contrato:
LISTA DE VERIFICAÇÃO
- O serviço procede com  a solicitação?        (    ) Sim        (    ) Não        A solicitação foi:        (    ) Verbal,        ( ) Escrita Se Não, descreva a atividade a realizar (Resumo): - As condições gerais da instalação  foram avaliadas?        (   ) Sim   (   ) Não Se Não, justifique: - Quais os perigos existentes? (    ) Queda        (    ) Arco Voltaico        (    ) Ruído        (     ) Choque Elétrico        (  ) Queimadura (    ) Atropelamento        (     ) Projeção / Impacto        (    ) Explosão        (     ) Produto Químico        ( ) Animais (    ) Ergonômico        (     ) Espaço Confinado        (    ) Incêndio        (     ) Outros           - Quais equipamentos de proteção são necessários? (    ) Capacete        (    ) Luva de Raspa     (    ) Repelente de Insetos        (     ) Protetor Facial        ( ) Cinto de Segurança (    ) Óculos        (     ) Protetor Solar     (     ) Luva Classe de Tensão Compatível        (    ) Protetor Auricular    (    )  Outros           (     ) Roupa Antichama     (   ) Balaclava        (     ) Bota de Vaqueta sem Biqueira        ( ) Capa para Chuva - Este serviço requer desligamento  dos equipamentos?        ( ) Sim ( ) Não - Quais?           - Este serviço requer o bloqueio  dos equipamentos?        ( ) Sim ( ) Não - Quais?           - Quem deve ser  informado?           - Será realizado o teste de ausência ou verificação de tensão?        (   ) Sim   (   ) Não Se Não, justifique                   - O Aterramento Temporário  será instalado?        ( ) Sim ( ) Não Se Não, justifique           - Quais as sinalizações serão utilizadas? (     ) Cone refletivo        (    ) Giroflex        (    ) Fita Refletiva        (    ) Placa de Sinalização de Bloqueio (    ) Pisca Alerta        (     ) Placa de Sinalização        (     ) Outros                   - Assegurar a distância de segurança?        ( ) Sim ( ) Não Qual classe de tensão e a distância mínima de segurança em metros exigida pela NR10? Vide tabela no verso (     ) 1kV / 0,20m    (     ) 5kV / 0,25m    (     ) 15kV / 0,38m    (     )  23kV / 0,56m    (     )  34,5kV / 0,58m    (     )  88kV / 1,00m    (     ) 138kV / 1,20m - Os equipamentos EPIs, EPCs, Instrumentos e Ferramentas estão em bom estado?        (   ) Sim   (   ) Não Se Não, o que deverá ser feito                   - Todos estão bem física  e mentalmente?        ( ) Sim ( ) Não Se Não, justifique e informar as  providências tomadas                                                                                                                                                                          12 - Recomendação do Lider a respeito de Segurança na Atividade 13 Se Não, justifique:

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-	Nome	Matricula	Visto	Sim	Não
Entendo os requisitos de segurança e concordo com os procedimentos adotados para a execução do serviço

- Todos estão de acordo para executar  o serviço?        ( ) Sim ( ) Não Se Não, justifique           - Houve reavaliação das atividades?        ( ) Sim ( ) Não Se Sim, preencher novo Levantamento de Perigo em Eletricidade Conforme NR10 Caso seja constatado evidências de riscos graves e iminentes para a segurança e saúde dos trabalhadores  ou  de outras  pessoas, os  mesmos  podem exercer o direito de recusa, sendo o fato imediatamente comunicado ao superior imediato que tomará as medidas cabíveis. A responsabilidade pela segurança em campo é da equipe. - SUPERVISOR DESTA ATIVIDADE
Nome	Matricula	Visto

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