Avaliação Das técnicas De Empilhamento De Ar Com Auxílio Do Ventilador Mecânico E Do AMBU Sobre A Mecânica Respiratória De Pacientes vítimas De Acidente Vascular Cerebral Submetidos à Ventilação Mecânica

I. INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é clinicamente definido como uma síndrome de início abrupto de sintomas, ou sinais, de perda focal da função encefálica, em que nenhuma outra causa é aparente, além da provável origem vascular. Esta síndrome é muito heterogênea, logo, numerosos fatores influenciam no prognóstico, no tratamento e nas estratégias preventivas (CITIN – AMIB, 2006). É um dos eventos mais temidos na área médica, sendo a principal causa de incapacitação e a terceira causa mais frequente de mortalidade nos EUA, onde ocorrem mais de 700.000 casos/ano, sendo que 20 a 30% destes são causados pela aterosclerose carotídea (Tarbine et al., 2005).

O AVE é uma doença crônico-degenerativa causada por uma diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo em uma determinada região encefálica, com duração dos sintomas maior que 24 hs e/ou presença de lesão cerebral pelos exames de imagem. As características clínicas são determinadas pela localização e extensão do prejuízo cerebral (Valente et al., 2006; Veloso et al., 2007). O número de mortes por AVE vem diminuindo nas últimas décadas, devido a um melhor controle da hipertensão e devido a um tratamento rápido e especializado. Dos que sobrevivem, até 30% tornam-se dependentes e improdutivos. A grande incidência e as extensas sequelas produzidas determinam um alto custo desses pacientes para a sociedade. Os homens têm maior incidência de AVE (CITIN – AMIB, 2006).

O AVE é classificado de dois tipos: AVE isquêmico (83%) e hemorrágico (17%), sendo que o hemorrágico pode se apresentar como uma hemorragia intraparenquimatosa (10%) ou uma hemorragia subaracnóide (7%). No AVE hemorrágico as principais causas do sangramento são por aneurismas, má formação artério-venosa (MAV), distúrbios de coagulação, uso de drogas ou traumatismos. Já os principais mecanismos do AVE isquêmico são as lesões trombóticas (31%), as embólicas (32%) e as lacunares (20%). O AVE trombótico compromete artérias de médio e grande calibre e a obstrução decorre, na grande maioria dos casos, da presença de lesões ateromatosas. O AVE embólico tem origem vascular ou cardíaca e o lacunar ocorre devido ao comprometimento de pequenas artérias ou arteríolas cerebrovasculares, determinando lesões de pequeno tamanho (CITIN – AMIB, 2006).

A internação hospitalar deve ser indicada nos casos de AVE transitório ou permanente, com menos de 72 horas do início dos sintomas. Os critérios para admissão na UTI são a alteração do nível de consciência (Glasgow < 9), sinais de hipertensão intracraniana, íctus em evolução, episódios embólicos múltiplos, êmbolos sépticos, emergência hipertensiva, uso de trombolítico e condições clínicas com indicação de tratamento intensivo (CITIN – AMIB, 2006).

As primeiras medidas no paciente com depressão do nível de consciência são a proteção (ou manutenção) da via aérea (intubação orotraqueal –IOT) e a correção dos distúrbios ventilatórios (ventilação e oxigenação). A manutenção de uma adequada oxigenação é importante, pois a hipóxia induz ao metabolismo anaeróbio e depressão dos estoques de energia celular, podendo assim aumentar a área de lesão cerebral e piorar o prognóstico. Sendo as causas mais comuns de hipóxia a obstrução parcial das vias aéreas, hipoventilação, pneumonia de aspiração e atelectasias (CITIN – AMIB, 2006).

A ventilação mecânica (VM) é sempre indicada na presença de insuficiência respiratória (PaO₂ < 60 mmHg ou PaCO₂ > 50 mmHg) ou risco evidente de aspiração, independente de um valor específico de escore da Escala de Coma de Glasgow, e faz parte dos cuidados básicos ao paciente neurológico na emergência (CITIN – AMIB, 2006). O manuseio imediato das vias aéreas ocorre através da intubação traqueal. Apesar da VM ser uma alternativa comumente empregada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sua utilização predispõe riscos aos pacientes. A VM após AVE está associada com alta mortalidade por complicações pulmonares, porém estas são frequentemente tratáveis (Rabinstein & Wijdicks, 2004; Junior et al., 2007).

As complicações relacionadas ao uso da VM incluem lesão traqueal, barotrauma e/ou volutrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio (Rosa et al., 2007). Além disso, a presença de via aérea artificial, o efeito de agentes paralisantes, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e a umidificação inadequada parecem ser os principais determinantes das alterações da função muco-ciliar em pacientes ventilados mecanicamente.

Além disso, pacientes em VM tendem a acumular secreções respiratórias devido à tosse ineficaz, em detrimento do não fechamento da glote e prejuízo no transporte do muco pela presença do tubo traqueal. A produção excessiva de muco predispõe a infecção pulmonar, ou pneumonia associada ao ventilador, e desenvolvimento de atelectasia por obstrução. A atelectasia é complicação comum em pacientes intubados, podendo levar à hipoxemia e fibrose, caso não seja solucionada, além de redução progressiva da complacência pulmonar (Rosa et al., 2007).

Neste contexto, os procedimentos de fisioterapia respiratória são realizados rotineiramente no tratamento de pacientes em ventilação mecânica internados nas unidades de terapia intensiva, objetivando diminuir a retenção de secreção pulmonar, prevenir complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e promover a expansão de atelectasias (Lemes et al, 2007 ). Acredita-se que a higiene brônquica proporciona melhora na mecânica respiratória através do aumento da complacência pulmonar (Cest) e diminuição da resistência do sistema respiratório (Rsr) (Rosa et al., 2007).

Mais recentemente, o médico americano John R. Bach descreveu técnicas de suporte respiratório e de prevenção de acúmulo de secreções, cuja eficiência tem demonstrado em muitas publicações. Para ele, para que ocorra uma limpeza eficaz das vias aéreas é necessário que ocorra a tosse. E segundo ele, para que a tosse ocorra, os músculos inspiratórios devem promover uma insuflação pulmonar de até 85-90% da capacidade pulmonar total.

O volume expirado durante a tosse é de 2,3 ± 0,5 L. Um volume corrente de pelo menos 1,5 L deve ter sido inspirado previamente para que se produza uma tosse minimamente efetiva. É crucial para a geração de um PFT (Pico de Fluxo de Tosse) adequado, em pacientes com CVF (Capacidade Vital Forçada) baixa, a realização de uma insuflação profunda com o ventilador em uso ou então que se proceda à manobra do empilhamento de ar (do inglês air stacking) (Paschoal I. A., 2009).

A capacidade de realizar