Estudo De Caso De Neoplasia Pulmonar

INTRODUÇÃO

O trabalho apresentado se baseou em um estudo de caso de um paciente com o diagnóstico médico de neoplasia pulmonar internado desde o dia 14 de Julho no Hospital Pronto Socorro João Paulo II.

O processo de enfermagem e sua implementação são caracterizados pela junção das habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas que ajudam a determinar o fenômeno observado, seu significado, os julgamentos a serem feitos e critérios para sua realização.

Esses critérios da prática profissional estão extremamente ligados ao processo de enfermagem e vão ditar as ações e intervenções tendo como base o julgamento necessário para identificar as necessidades do cuidado e auto cuidado, além de compreender um inter relacionamento entre os fatores sociais, psicossociais e biológicos que afetam a adaptação do paciente em sua doença.

 

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Identificação

Nome: J.N. Enfermaria/Leito: 17/72

Idade: 59 anos Data de nascimento: 04/02/1954

Sexo: Masculino Raça: Pardo

Naturalidade: Porto Velho Nacionalidade: Brasileira

Estado civil: Casado Renda média: auxílio doença

Endereço: Rua Bom Jesus, 03322 caixa d’água Município/UF: Espigão D’oeste/RO

Religião: Evangélico Escolaridade: quarta série

Ocupação atual: Aposentado Ocupação anterior: operador de máquinas pesadas

Necessidades Básicas

Habitação

Reside em casa de alvenaria, própria com seis cômodos (sala, quartos, cozinha e banheiro) não possui fossa séptica nem tratamento de esgoto. A casa é abastecida por água encanada e por um poço que é devidamente limpo com cloro.

Cuidado corporal

Relata tomar dois banhos por dia.

Alimentação

Faz quatro refeições diárias. Pela manhã toma café com leite, pão às vezes ovo frito. No almoço, costuma comer arroz, feijão, carne sem gordura, salada, toicinho de porco. Entre o almoço e o jantar faz um lanche. No jantar mantém os mesmos alimentos do almoço. Ingesta hídrica de apenas um ou dois copos por dia.

Eliminações

Sua freqüência urinária é de duas vezes ao dia de coloração amarelo escuro com odor característico. Evacuações uma vez ao dia raramente duas de consistência pastosa, coloração acastanhada e odor característico.

Sono e repouso

Tem o costume de repousar durante o dia e não relata problemas para dormir a noite. Têm uma noite tranqüila de sono sem interrupções.

Exercícios e atividade física

Não pratica qualquer tipo de atividade física.

Recreação e lazer

Têm como forma de lazer das idas a igreja. Costumava ir três vezes por semana e com a patologia sente falta das idas a igreja.

Constelação familiar

Mora com a esposa e um dos sete filhos.

Sexualidade e reprodução

Não possui vida sexual ativa.

Exame dentário e médico periódico

Não vai ao dentista periodicamente e faz acompanhamento médico rotineiro por causa de suas patologias.

Alergias

Relata não apresentar alergias.

Imunizações

Diz ter esquema de vacinação completo.

Vícios

Fazia uso de bebida alcoólica desde os 29 e fumava desde os 19. Parou em 2007.

Moléstias pessoais anteriores

Contraiu malária.

História da moléstia atual

O paciente foi encaminhado de Espigão D’oeste até Porto Velho para realizar alguns exames está internado no Hospital Pronto Socorro João Paulo II desde o dia 14/07/2013 aguardando transferência para o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro onde realizará uma cirurgia de tórax.

Data e horário da internação: Dia 14/07/2013 às 14:00 hs.

Diagnósticos médicos

Neoplasia de pulmão.

Internações anteriores

Realizou cirurgia para a remoção do apêndice.

Medicações em uso: (prescrição médica do dia 14/07/13)

1- Pantoprazol 40 mg IV 1x ao dia

2- Plasil 1 amp IV de 6/6 h

3- Dexametasona 8 mg IV as 8h e as 16h

EXAME FÍSICO

Estado geral: Regular.

Condições cognitivas: Orientado em tempo espaço, consciente, comunicativo.

Postura e movimentos: Deambula com auxílio.

Tipo morfológico: Normolíneo.

Cabeça: Cabelos igualmente distribuídos na região occipital e temporal do crânio, couro cabeludo com integridade preservada. Sem dor a palpação.

Face: Simétrica e hipocorada.

Olhos: Pupilas isocóricas e fotoreagentes, conjuntivas normocoradas, escleróticas brancas e acuidade visual diminuída,