Estudo De Caso. SAE

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DO BICO DO PAPAGAIO – FUNEB

FACULDADE DO BICO DO PAPAGAIO – FABIC

Enfermagem – 3º Período

SAE

Augustinópolis/ TO

Junho/2013

PATRICIA GOMES DA CRUZ

ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado à faculdade do bico do papagaio-FABIC, sobre orientação do prof° esp. Lívia, como exigência para obtenção de nota parcial da disciplina de Fundamentos de Enfermagem II.

Augustinópolis/TO

Junho/2013

História do Paciente

Paciente A. L. N. R. Deu entrada no hospital H.M.A sexo masculino 34 anos, branco, divorciado, natural de Goiânia – GO católico, reside em casa própria com boas condições de moradia com renda familiar de aproximadamente 4.000 reais, possui relacionamento social satisfatório. O paciente apresentou principal queixa, cefaléia intensa, nega tabagismo, mais faz uso de bebidas alcoólicas, não pratica atividades físicas, com padrão de sono normal, quanto à higienização toma três banhos diariamente, lavando os cabelos todos os dias, realizando a higiene oral sempre após refeições, ao processo nutricional alimenta-se cinco vezes ao dia, eliminações fisiológicas presente e espontânea. Nega doenças pré-existentes fora submetido a exames laboratoriais como: HC e Glicemia onde obteve diagnostico medico de nível de LDL alterado e hipertensão arterial.

Exame físico geral:

Cabeça:

De repouso no leito em decúbito dorsal consciente, orientado no tempo e espaço, couro cabeludo sem alterações, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, conjuntivas coradas, acuidade auditiva preservada, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca sem lesões em lábios e em gengiva, dentição completa. Pescoço: sem gânglios palpáveis, bócio, movimentos.

Membros Superiores e Inferiores: Normal (integridade, rede venosa, ausência de manchas, micoses e escabioses...)

Tórax e Pulmões:

Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos.

Abdômen:

Abdômen globoso, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.

Diagnostico de Enfermagem:

Dor aguda relacionada