FORMULÁRIO SOBRE OS EFEITOS DA QUICK MASSAGE

FORMULÁRIO SOBRE OS EFEITOS DA QUICK MASSAGE

Nome:

Data:

Esteticista:

Para cada item identificado abaixo, faça um círculo ao redor do número que melhor combina com seu julgamento de qualidade.

1)Como você se sentia antes da massagem?

1.MuitoEstressado 2.Normal 3.Relaxado 4.Muito estressado 5.Relaxado

2)Como você se sentiu depois da massagem?

1.Muito estressado 2.Estressado 3.Normal 4.Relaxado 5.Muito relaxado

3)Qual é o grau de dor que você sentia no corpo?        1.Nenhuma 2.Discreta 3.Leve 4.Moderada 5.Intensa

4)Qual o grau de dor que você sentia depois da massagem?1.Nenhuma 2.Discreta 3.Leve 4.Moderada 5.Intensa

5)De modo geral, o que você achou da massagem:             1.Bom 2.Muito bom 3.Satisfatório 4.Regular 5.Não satisfatório

6)Você acha que essa massagem, se feita regularmente, poderá contribuir para o seu bem estar físico e mental?      1.Não 2.Um pouco 3.Sem opinião 4. Acho que sim 5.Certamente

7)Você tem outros comentários a fazer?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

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FICHA DE ANAMNESE

DATA ____/____/_____

DADOS PESSOAIS

Nome:_____________________________________Idade:___

Endereço:____________________________________________

___________________________ CEP:_____________________

Bairro:_____________________________________________

________ Cidade:___________Estado: ___

Tel.Res.(_)___________Tel.Com.( ) _________Cel.( )_______

____________Data de nasc. __________

Profissão:______________________ Estado Civil:__________

Email______________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tabagismo: ( ) Sim( ) Não - Quantidade de cigarros/dia:______

Ingere bebida alcoólica: () Sim( ) Não - Freqüência:__________

Funcionamento intestinal:( ) 1-2 vezes / semana( )                   3-4 vezes / semana( ) 1-2 vezes / dia( ) mais de 3 vezes / dia

Qualidade do sono: () Boa () Regular() Péssima

Quantas horas / noite:________

Ingestão de água (copos / dia):__________

Alimentação: () Boa() Regular() Péssima

Alimentos de preferência: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pratica Atividade física? () Sim () Não                                      Que Tipo: ______________________Qual frequência:_______ Uso de anticoncepcional: () Sim () Não  Qual:______________________Data do primeiro dia da última menstruação:____/____/______ Gestante: ( ) Sim          ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico atual: () Sim () Não

Medicamentos em uso: __________________________________________________Antecedentes alérgicos: () Sim () Não - Quais:_____________ __________________________________________________