Homem E Sociedade

Atuação fonoaudiológica nas fissuras labiopalatinas

Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César

(2013/2014)

Em virtude de alguma intercorrência na vida intra-uterina pode haver, no período embrionário (da 4ª à 10ª semana gestacional), falta de fusão dos arcos branquiais (processos frontonasal e maxilar1 – veja na Figura 1 os processos citados), originando assim as fissuras labiopalatinas, embora fatores ambientais possam predispor o seu surgimento, como raça, sexo, idade dos pais, ação de drogas entre outros (FREITAS, 1998).

1 A partir da 4ª semana de vida o embrião apresenta, em sua porção anterior, 5 processos: frontonasal, 2 mandibulares (unem-se na 4ª semana de vida, formando lábio inferior e mandíbula) e 2 maxilares. O processo frontonasal, a partir da 4ª. semana se divide em processo nasal lateral, processo globular (que formará filtro e proção pré-maxilar do palato – 6ª. semana) e processo nasal mediano. O processo maxilar cresce em direção ao centro e se encontra com os processos nasais (ao se fundir com o processo nasal lateral do mesmo lado, formam as partes laterais do nariz, da face e do assoalho do nariz – dividindo as cavidades em oral e nasal) entre 5 e 6 semanas de vida do embrião e separam os olhos da boca. Na 6ª semana a placa palatina surge no processo maxilar de cada lado, crescendo em direção medial (formam o palato duro) e na 7ª semana unem-se com a pré-maxila e na 10ª semana, já há maior divisão entre as cavidades). O palato mole deriva de pregas que surgem da parte posteriordo palato duro, concluindo seu desenvolvimento ao final do 3º mês (TABITH JÚNIOR, 1981).

Figura 1. Esquema do desenvolvimento embrionário normal da face humana. Fonte: Disponível em: http://www.forp.usp.br/mef/embriologia/alimentar_respiratorio.htm. Acesso em: 24 abr 2012.

A literatura tem destacado que dentre os defeitos congênitos a fissura labiopalatinas está entre as más formações mais comuns da face, sendo sua etiologia considerada como multifatorial (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012).

As fissuras da face podem ser classificadas de diferentes formas, sendo que a mais utilizada é a proposta por Spina e colaboradores, de 1972, que utiliza o forame incisivo como ponto de referência para a classificação Freitas (1998). Desta forma, há respeito aos padrões embriológicos da fusão dos processos embrionários da face (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994), de acordo com como exposto a seguir:

1) Fissura pré-forame incisivo – em que houve falha na fusão do palato primário (parte central do lábio superior e pré-maxila), podendo ser unilateral, bilateral ou mediana. Se a fissura for incompleta e não acometer o rebordo alveolar, não haverá, nesta situação, anomalias dentárias e, quando há seu envolvimento, geralmente há anomalias de tamanho, forma e número no incisivo lateral do lado afetado.

2) Fissura pós-forame incisivo – quando há falha na fusão do palato secundário, envolvendo palato duro, mole e úvula.

3) Fissura transforame incisivo – seria a fissura completa, acometendo desde lábios, processos alveolares, palato e úvula, podendo ser uni ou bilateral.

4) Fissura rara de face – seria aquela que acomete outras estruturas como nariz, olhos, mandíbula, lábio inferior e da comissura labial e podendo estender-se até região auricular (macrostomia).

Quanto à fissura de maior prevalência, Cymrot et al. (2010) verificaram que dentre todos os tipos de fissuras labiopalatinas, as transforame incisivo foram as mais frequentes (72,6%). Com relação ao lado acometido, as fissuras unilaterais esquerdas foram as mais frequentes (61,3%) e em relação ao gênero, foram mais acometidos os indivíduos do sexo masculino (53%).

Podem ser ainda classificadas como completas ou incompletas, como pode ser observado no esquema evidenciado a seguir na Figura 1 (CYMROT et al., 2010) e na

Figura 2 (NEVES et al., 2006). Na figura 3 (A – desenho e B - do anexo), há imagens de bebês com fissuras, para melhor visualização da classificação.

Figura 2. Esquema de fissuras labiopalatinas: 1) fissura pré-forame incisivo incompleta e unilateral; 2) fissura pré-forame incisivo bilateral incompleta; 3) fissura pré-forame incisivo unilateral e completa; 4) fissura pré-forame incisivo bilateral e completa. 5) fissura transforame incisivo unilateral completa; 6) fissura transforame incisivo bilateral completa; 7) fissura pós-forame completa e 8) fissura pós-forame incompleta.

Como há acometimento músculo esquelético nos indivíduos com fissura labiopalatina (completa ou não), a intervenção precisa ser interdisciplinar, envolvendo a ação da odontologia, da cirurgia plástica, da pediatria, da fonoaudiologia, da psicologia, da otorrinolaringologia, da nutrição e da genética (FREITAS, 1998) ou até mesmo transdisciplinar (PEGORARO-KROOK et al., 2004), sendo que quando há o envolvimento neurológico ou o quadro é sindrômico, demais especialidades podem ser

Figura 3A. Figura de um bebê com fissura transforame incisiva, sem correção cirúrgica.

Fonte: Neves et al. (2006)

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necessárias como o neurologista, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o fisiatra entre outros.

A intervenção deve ser a mais precoce possível, desde a maternidade, sendo que a presença da fonoaudiologia nas equipes de neonatologia tem favorecido a alimentação oral (D´AGOSTINO, 2004), englobando a orientação aos familiares quanto a própria fissura em si – o que é, seus fatores etiológicos, consequências, como funciona o sistema estomatognático e a ênfase na intervenção e cooperação da família, utilizando-se de desenhos, ilustrações e demonstração (FREITAS, 1998). Genaro; Modolo; Miguel (2012) sugeriram a disponibilização de manuais informativos específicos aos responsáveis e cuidadores (no Anexo, Figura 4, visualize a capa destes manuais), possíveis de serem obtidos pelo site: www.redeprofis.com.br.

Outro aspecto de trabalho diz respeito às expectativas e aceitação da família (associado com a Psicologia), segundo Freitas (1998).

Quanto à amamentação natural, esta é a opção preferencial. Algumas recomendações são importantes no pós-cirúrgico, sendo que a primeira delas é a contenção dos braços com tala removível, por 30 dias, para que evitar que a criança leve a mão à boca. Deve-se também suspender o uso de chupeta e bico de mamadeira, com o intuito de evitar lesões traumáticas na região