Termo de Esclarecimento

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO LIPO DE PAPADA ENZIMÁTICA

Eu        , portadora do CPF         , em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento com a toxina botulínica a ser realizado sob a orientação da Dra. Marília Inez Figueiredo no Instituto Marília Figueiredo CLM 2809.

Estou ciente de que o tratamento da Papada por meio da aplicação do fármaco que quebra e mucifica a gordura é aplicado em 3 a 4 sessões em intervalos de 21 a 30 dias, e, que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao do mesmo.

A aplicação é feita na região do pescoço por meio de aplicações pontuais com agulhas finas, com aplicações praticamente indolores, pois são utilizados dispositivos para reduzir o desconforto e anestesia tópica.

Após o procedimento deverei realizar massagens para haver drenagem da gordura, diariamente, durante o banho. Serei orientado quanto às drenagens, para que a gordura que vai ser quebrada pela enzima seja expelida pelo sistema excretor.

Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, deverei ficar sem fazer exercícios físicos no dia e, se necessário usar uma faixa na região para melhor conforto após o procedimento.

Declaro, também, que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pela Dra. sobre o procedimento odontológico mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada o procedimento do tratamento enzimático para redução da gordura submentoniana da papada.

Dra. Marília Figueiredo colocou-se à minha disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar as informações em qualquer momento que eu precisar.

E para que conste, assino o presente documento, em duas vias de igual teor.

Também declaro que aceito que minhas fotos sejam publicadas em revistas científicas e artigos com cunho científico com objetivo de colaborar para o desenvolvimento da especialidade.

Belo Horizonte,        de         de 2017.[pic 1]

[pic 2]

[pic 3]TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO LIPO DE PAPADA ENZIMÁTICA

Eu        , portadora do CPF         , em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento com a toxina botulínica a ser realizado sob a orientação da Dra. Marília Inez Figueiredo no Instituto Marília Figueiredo CLM 2809.

Estou ciente de que o tratamento da Papada por meio da aplicação do fármaco que quebra e mucifica a gordura é aplicado em 3 a 4 sessões em intervalos de 21 a 30 dias, e, que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao do mesmo.

A aplicação é feita na região do pescoço por meio de aplicações pontuais com agulhas finas, com aplicações praticamente indolores, pois são utilizados dispositivos para reduzir o desconforto e anestesia tópica.

Após o procedimento deverei realizar massagens para haver drenagem da gordura, diariamente, durante o banho. Serei orientado quanto às drenagens, para que a gordura que vai ser quebrada pela enzima seja expelida pelo sistema excretor.