Trabalho De Semiologia E Semiotecnica

Historia:

Paciente A.M.C., esta internada desde o dia 18/03 no sexto andar do Hospital de Base, no quarto 608, leito B na clinica de Ortopedia e Traumatologia, é do sexo feminino, tem 71 anos, é casada a 50 anos, reside em Palestina na área urbana, trabalhava como doméstica, tem 3 filhos e 3 netos, é de raça branca, brasileira, estudou ate a 4ª serie (relatou que só tinha ate a 4ª serie) e é católica porém só assiste missas pela televisão. Por ter desgaste nos ossos colocou uma prótese em seu joelho esquerdo e após uma queda a prótese saiu do lugar e teve que ser retirada, ela estava internada fazendo lavagens e estava com precaução de contato na incisão cirurgia desde o dia 14/04 e usava um fixador externo. Ela já foi hospitalizada anteriormente para fazer cirurgia de varizes, para colocação da prótese e para as cesárias. A acompanhante dela era uma pessoa que trabalhava com isso, seu marido e filhos não podiam ficar com ela, pois tinham que trabalhar, mas visitavam-na. Paciente não fuma. Sente dores na região das nádegas devido a assaduras e cortes (ulcera?) por permanecer apenas em uma posição. No momento da visita a paciente estava de dieta zero, pois efetuaria uma cirurgia para nova lavagem na parte da tarde, mas molhava a boca com os dedos com frequência, relatou ter sede e que se não molhasse os lábios rachavam, relatou também comer de tudo, verduras, legumes. Quanto a eliminação ela disse que na sua casa ficava aproximadamente 3 dias sem ir ao banheiro, porem desde que internou, todos os dias defecava um pouquinho, relatou incomodo com isso pois toda vez que abriam a frauda tinha fezes e disse que isso estivesse acontecendo talvez por conta dos remédios dados no hospital e não tem dor ao urinar. Relatou já estar em período de climatério. Paciente não deambulada e relatou sentir dificuldade para fazer atividade física. Relatou também que na sua casa dormia bem, porem no hospital acordava de madrugada com insônia, pois dormia de dia. Tomava banho de leito uma vez ao dia, de manhã. Tem alergia à dipirona e a antibióticos fortes e quando exposta a eles relatou edema e hiperemia.

Sinais vitais:

- Pressão arterial 100x60 mmHg

- Pulso (radial):71bpm, forte, cheio.

- Respiração: 10mr/min., torácica e muito superficial.

- Peso: paciente relata não saber seu peso exato, aproximadamente 85, 90 Kg.

- Altura: não sabe aproximadamente 1,70 m

- IMC: aproximadamente 29 kg/m², caracterizando sobrepeso

- Temperatura (axilar): 36,5°C

Exame físico:

Paciente tensa, quieta, com medo da cirurgia, orientada. Não deambula e faz uso de vestuário próprio.

- PELE

Turgor presente, coloração pouco pálida, não integra na região glútea apresentando escoriações, manchas nos braços devido ao tempo de uso do acesso, textura levemente flácida, com incisão cirúrgica no MMI esquerdo..

- CABEÇA E PESCOÇO

Cabeça de tamanho normal, forma arredondada, posição mediana. Couro cabeludo integro sem sujidade, prurido ou oleosidade. Cabelos grisalhos