USO DE MEDICAMENTOS NA EDUCAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA PÚBLICA

O USO DE FÁRMACOS NO TRATAMENTO TRANSTORNO OBCESSIVO COMPULSIVO

Trabalho de graduação apresentado na disciplina de..............

do Curso de Farmácia do ............

Introdução

O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) era considerado raro e de má resposta ao tratamento medicamentoso até menos de 20 anos. A utilização de antidepressivos que aumentam a transmissão serotoninérgica modificou esse quadro, e atualmente cerca de 60% dos pacientes apresentam melhora significativa, embora raramente fiquem assintomáticos.

Entre as hipóteses mais aventadas para a fisiopatologia do TOC, está a de que a neurotransmissão serotoninérgica está envolvida pelo menos na expressão dos sintomas. Esta se origina principalmente da observação de que antidepressivos que aumentam a função serotonérgica, como os inibidores de recaptação de serotonina (IRS) – sejam eles seletivos (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) ou não (clomipramina) –, melhoram os sintomas obsessivo-compulsivos, enquanto os que agem preferencialmente sobre a noradrenalina (nortriptilina, desipramina) são pouco ou nada eficazes. Isto é diferente do que se costuma ver na depressão e no transtorno de pânico.

Medicamentos eficazes

Clomipramina

Logo após a introdução da clomipramina na Suíça em 1966, Fernandez & Lopez Ibor descreveram melhora em 13 de 16 pacientes com "neurose obsessiva", tratados por 2 a 5 dias com clomipramina endovenosa. Desde então, inúmeros relatos de casos, estudos abertos e mais de dez estudos controlados com placebo demonstraram a eficácia da clomipramina no TOC. Ela passou a ser o padrão de comparação para estudos de eficácia de outros fármacos no TOC (padrão-ouro). O estudo mais importante sobre a eficácia da clomipramina no TOC envolveu 520 pacientes recrutados em 21 centros americanos. Dos 260 que usaram a clomipramina, cerca de 60% obtiveram uma redução média de 40% na sintomatologia obsessiva, comparados com cerca de 4% de resposta ao placebo.

Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS)

Supondo-se que a resposta à clomipramina deva-se à potente inibição na recaptação de serotonina, os antidepressivos ISRS passaram a ser investigados no tratamento do TOC. Atualmente, há estudos multicêntricos envolvendo um grande número de pacientes demonstrando a eficácia da fluoxetina, da fluvoxamina, da sertralina e da paroxetina. Estudos abertos utilizando o citalopram apontam também para uma possível eficácia no TOC.

Outros medicamentos

A venlafaxina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina, mostrou resultados favoráveis num estudo aberto8 e num duplo-cego com poucos pacientes.

Manejo clínico

Uma vez que o TOC geralmente tem curso crônico, com os pacientes demorando em média sete anos para procurar ajuda, e que as opções de tratamento são limitadas, deve-se procurar iniciar com doses baixas da medicação e subir lentamente (cada 3 a 7 dias), conforme a tolerância do paciente. Isto diminui a incidência de efeitos colaterais e dá tempo para o surgimento de tolerância aos mesmos (Tabela).

O tratamento pode ser iniciado com clomipramina ou com um ISRS, na dependência da história medicamentosa anterior e da existência de comorbidades clínicas ou psiquiátricas. Assim, deve-se evitar clomipramina num paciente com bloqueio atrioventricular ou risco de suicídio, preferir um ISRS quando houver comorbidade com fobia social e evitar benzodiazepínicos em pacientes com abuso de substâncias psicoativas ou personalidade borderline.

A orientação de utilizar os ISRS como primeira escolha no tratamento farmacológico do TOC vem sendo questionada por alguns autores. A clomipramina foi considerada mais eficaz que todos os ISRS em várias metanálises publicadas até o momento. Em que pesem as limitações desse tipo de estudo (amostras, critérios de inclusão e de resposta diferentes entre os ensaios revisados), chama a atenção que um percentual maior de pacientes tratados com a clomipramina sejam considerados "melhores" ou "muito melhores" em relação a pacientes tratados com fluoxetina, fluvoxamina ou sertralina. O perfil de efeito colateral dos ISRS é mais benigno. Embora a clomipramina tenha uma taxa maior de efeitos colaterais, a interrupção do tratamento devido a eles não é maior que a dos ISRS. Este é um dado importante, já que o custo do tratamento com os ISRS tende a ser maior.

Embora vários estudos tenham utilizado doses altas de clomipramina (até 300 mg/dia), doses superiores a 250 mg/dia devem ser evitadas, devido ao maior risco de convulsões tipo grande mal (1,47% ao ano2).

A melhora nos sintomas geralmente custa a aparecer. Nos estudos multicêntricos, as diferenças entre medicamento e placebo só apareceram na segunda semana para a clomipramina e a sertralina, na quarta para a fluoxetina e, na sexta para a fluvoxamina. Não se pode dizer que um paciente não respondeu sem ter utilizado um IRS nas doses máximas toleradas por 10 a 12 semanas (fase aguda). Geralmente a resposta não é completa, mas se consegue uma redução média de 40% na intensidade dos sintomas em 40% a 60% dos casos. Alguns pacientes continuam a melhorar nos meses subseqüentes com a mesma medicação utilizada na fase aguda. Os que não responderam a um IRS podem responder a um segundo ou terceiro.

Doses

Estudos utilizando diferentes doses de fluoxetina e de sertralina observaram uma curva dose-resposta plana, isto é: o aumento das doses não se acompanhava de aumento da resposta. No entanto, a experiência clínica mostra que vários pacientes que