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Artrose do Joelho Osteoartrite Artrose

Por:   •  18/6/2019  •  Artigo  •  2.251 Palavras (10 Páginas)  •  276 Visualizações

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Artrose do joelho

Osteoartrite/artrose:

  • Doença articular degenerativa progressiva que acomete qualquer articulação, principalmente articulações sinoviais diartrodiais (joelho).
  • É uma alteração difusa da articulação que envolve a cartilagem e o osso subcondial.
  • Osteoartrose = artrite = osteoartrite.
  • Termo popular: “desgaste”.
  • Costuma aparecer em pessoas mais velhas, mais pode ocorrer em jovens por traumas e doenças auto-imunes.

Estrutura da cartilagem:

  • Matriz extra-celular (70-80% água).
  • 50% colágeno (tipo II 90%).
  • 50% proteoglicanos (ácido hialurônico, sulfato de condroitina tipo 6).
  • Aneural (cartilagem não dói; apesar do atrito entre as substancias cartilaginosas, não há dor com movimentos; a dor inicia quando há comprometimento do osso subcondral ou envolvimento e inflamação da capsula sinovial), alinfática e avascular.
  • Nutrição por difusão: nutrientes estão no líquido sinovial (produzido pela lâmina sinovial).
  • Baixa quantidade de condrócitos (< 10% peso seco) e avascularidade limita a capacidade de reparação.

Patogênese:

  • Degradação maior que a síntese.
  • Afilamento🡪 erosões🡪 exposição óssea.
  • RX: Condropatia com áreas de exposição óssea subcondral em área de carga.

Características básicas:

  • Degeneração da cartilagem.
  • Redução do espaço articular (cartilagem não é vista no RX; o estreitamento desse espaço mostra a redução da cartilagem).
  • Cistos subcondiais: mecanismo de formação não esclarecido; fissuras na cartilagem gera acumulo de líquido sinovial no osso subcondral. Mais frequente no quadril.
  • Osteófitos marginais (bico de papagaio).
  • Esclerose subcondral: aumento da pressão localizada gera reação óssea com produção de mais osso (osso deseja aumentar sua densidade; surge uma osteoporose regional em áreas adjacentes devido a essa osteossíntese).
  • Deformidade: não é tão comum em osteoartrose primária; mais comum em doenças inflamatórias auto-imunes.

Fatores predisponentes:

  • Idade.
  • Obesidade.
  • Genéticos.
  • Ocupacionais.
  • Sexo masculino.
  • HAS, aterosclerose, nutricionais.
  • Osteoporose.
  • Lesão de ligamento cruzado anterior e lesão meniscal.

Classificação ICRS (internacional cartilage repair Society)

  • 0: sem lesão.
  • 1: lesões superficiais; fissuras.
  • 2: lesões de menos de 50% da espessura da cartilagem.
  • 3: comprometimento de toda a espessura da cartilagem, podendo haver exposição óssea.
  • 4: exposição além do osso subcondral.

Classificação etiológica:

  • Primária: idiopática.
  • Secundária:
  • Desvio do eixo mecânico (varo e valgo).
  • Fraturas articulares.
  • Lesões meniscais (ligamentares?). Menisco é um amortecedor do joelho e principal estrutura que protege a cartilagem.
  • Doenças neuropáticas (Charcot).
  • Ocupacional (serviço pesado, jogador de futebol).
  • Doenças inflamatórias ou imunológicas: AR, LES, Sindrome Reiter, artrite psoriática).

História clínica:

  • Patologias associadas.
  • Atividade, idade, obesidade.
  • Tipo de dor: insidiosa, “movimento-dependente”, relação com pressão barométrica.
  • Crepitações, bloqueios mecânicos.
  • Rigidez articular (melhora com atividade).
  • Surgimento de deformidades tardias.
  • Tratamentos prévios.
  • Sintomas:
  • Paciente queixa-se de dor para levantar, demora para andar normalmente (melhora com movimento), joelho incha, redução do arco de movimento.
  • Em estágios avançados, há necessidade de auxilio para marcha (andador, escorar em outra pessoa)
  • Comprometimento do nível de atividade.

Exame físico:

  • Análise da marcha (antálgica; claudicação (paciente manca para reduzir apoio de um lado.).
  • Alinhamento estático e dinâmico do membro (genovaro, genovalgo)
  • Estabilidade ligamentar (afrouxamento secundário).
  • Mobilidade articular reduzida.
  • Palpação de osteófito, derrame articular e crepitações.
  • Atrofia muscular é rara.
  • Nódulos de Heberden (IFD): nódulos nos dedos da mão.
  • Articulações prediletas: IFD, vértebras lobares, joelhos, quadris, coluna cervical, cotovelos.

Exame radiológico:

  • RX do joelho AP com carga.
  • Schuss ouRosemberg: AP com flexão 45 graus: coloca mais em contato áreas de carga, percebendo-se melhor a redução do espaço articular. É mais sensível.

Classificação Ahlback:

  • Grau I: redução do espaço articular.
  • II: obliteração do espaço.
  • III: atrito tibial, < 5 mm, posterior preservada.
  • IV:
  • V:

Classificação de Kellgren-Lawrence:

  • Normal a grave.
  • Foca na formação de osteófitos, estreitamento do espaço articular e esclerose óssea.

Achados laboratoriais:

  • Idiopática:
  • VHS normal.
  • Hemograma normal.
  • Liquido sinovial:
  • Contagem celular normal,
  • Glicose normal
  • Proteínas < 5,5
  • Artrite reumatoide: turvo, células > 3000, polimorfonucleares, proteínas > 8 g/dl.

Tratamento:

  • Não cirúrgico ou conservador:
  • Não farmacológico: mudança de atividade física, estilo de vida e ambiente domiciliar.
  • Repouso, mudança de atividade física.
  • Bengala ou andadores.
  • Calçado adequado: redução do impacto, cunhas no solado.
  • Órteses (“braces”🡪 não funcionam muito bem).
  • Redução do peso.
  • Fisioterapia: calor, massagem, evitar contraturas, educação postural, fortalecimento do controle muscular.
  • Farmacológico:
  • AINEs: inibidores da COX-2.
  • Suplementos condroprotetores: glucosamina, sulfato de condroitina.
  • Injeção intra-articular: corticoides (triancinolona, dexametasona, hidrocortisona).
  • Viscossuplementação: ácido hialurônico.
  • Cirúrgico.
  • Artroscopia:
  • Lavagem e desbridamento.
  • Visa postergar procedimentos mais extensos.
  • Alívio em 50-70%, paliativa.
  • Melhores resultados:
  • Sintomas mecânicos de curta duração (< 6 meses).
  • Estágios precoces (Ahlback I e II), varo < 5º.
  • Bom alinhamento axial.
  • Osteotomias:
  • Indicação: Paciente jovem ativo, com artrose monocompartimental e desvio de eixo.
  • Visam transferir a carga para o compartimento menos afetado.
  • Permite manter o nível de atividade.
  • Posterga artroplastias.
  • Planejamento:
  • Técnica Miniacci:
  • Traçar onde quer que passe o eixo mecânico (linha reta do centro da cabeça do fêmur ao centro do tornozelo). Calcula o ângulo da correção.
  • Artrodeses:
  • Pacientes jovens.
  • Fusão entre fêmur e tíbia.
  • Demanda funcional elevada.
  • Geralmente após traumas de alta energia com grave destruição articular.
  • Cuidado com doenças sistêmicas.
  • Ex: artrite reumatoide: contra-indicadas.
  • Raras.
  • Limita muito ao paciente. Portanto, evitar. Preferir osteotomia.
  • Artroplastia:
  • Substituir superfície articular por metal e plástico.
  • Indicações.
  • Falha do TTO conservador.
  • Dor incapacitante.
  • Limitação funcional grave.
  • > 50-60 anos, pouco ativos.
  • Atividades permitidas: bibicleta, natação, caminhada.
  • Tipos:
  • Parciais ou monocompartimentais: medial/lateral/femoropatelar.
  • Totais: artrose avançada, ultima opção.
  • Complicações:
  • Precoces:
  •  Infecção.
  • Deiscência.
  • TVP.
  • Fratura periprotética.
  • Tardias:
  • Soltura do implante.
  • Delaminação do UHMWPE.
  • Osteólise.
  • Infecção.
  • Fratura periprot´tica.
  • Patela “clunch”.

Lesão do ligamento cruzado anterior

Função do LCA:

  • Restringe o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur em até 90%.
  • Estabilizador secundário varo-valgo.
  • Limita a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur.

Mecanismo de lesão:

  • Hiperextensão do joelho.
  • Movimentos de torção.
  • Esportes de luta: rotação e valgo.

Achados clínicos:

  • 2ª-3ª década.
  • 2H:1M.
  • Lesões meniscais associadas.
  • 75% hemartrose.
  • 34% estalo audível.
  • 80% lesão sem contato.
  • Principal queixa: falseio e instabilidade.
  • Teste de Lachmann: translação anterior da tíbia aumentada. Feito com joelho em flexão de 20-30º.
  • Teste da gaveta anterior: joelho a 90º de flexão. Examinador senta no pé do paciente e tenta anteriorizar a tíbia. comparar com lado contralateral.
  • Teste de Pivot-shift/Jerk test: deslocamento anterior da tíbia e rotação lateral. Teste que mais evidencia instabilidade rotacional.

Imagens:

  • RX: avulsões, fratura de Segond, derrame articular, desvios de eixo.
  • Artrografia (em desuso): meniscos.
  • RNM: acurácia de 95%. Mais usado.
  • Sinal quase patognomônico: edema ósseo no rebordo costo-lateral da tíbia e no côndilo do fêmur.

O que acontece após a lesão?

  • Ativos: 65 a 87% tem instabilidade na pratica esportiva.
  • 69-87% terão dor.
  • <30% capazes de continuar esporte.
  • Alta prevalência de osteoartrose a longo prazo, mesmo operando (20-74%).

Tratamento:

  • Conservador:
  • Paciente de baixa demanda funcional (< 50h de esporte por ano)
  • Pouca sintomatologia.
  • Deslocamento anterior < 5mm (KT 1000 mede em mm o deslocamento anterior da tíbia).
  • Fortalecimento, ADM, propriocepção.
  • Cirúrgico:
  • Indicada para Pivot (futebol e basquete), saltos.
  • Evita risco de lesões meniscais.
  • Reconstrução ligamentar (diferente de reparo).
  • Enxerto de outro local do corpo é transferido à posição do LCA e fixado com parafusos.
  • Fonte doadora de enxerto: ligamento patelar, tendões do semitendinoso e grácil (esses tendões se regeneram em 80% dos pacientes).
  • Pós-operatório:
  • Sem imobilização, carga conforme tolerado.
  • 2 semanas: cadeia fechada, bicicleta.
  • 6 semanas: treinos de agilidade, corrida.
  • 10 semanas: intensificar fortalecimento e treinos de agilidade.
  • 8 meses: ADM completa.
  • LCA dupla-banda:
  • 2 bandas anatômicas e fisiológicas.
  • Anteromedial (restringe deslocamento anterior) e posterolateral (restringe rotação interna da tíbia).
  • Na teoria, é boa, mas, na pratica, não se mostrou tão eficaz.

Conclusões:

  • Lesão LCA é muito frequente.
  • Facilita lesões condrais e meniscais e o desenvolvimento de artrose no futuro.
  • Reconstrução via artroscópica:
  • Instabilidade, ativos, esportes de risco para rompimento ligamentar.
  • Técnica tem sofrido modificações.
  • Enxertos mais comuns:
  • Flexores: semitendinoso e grácil.
  • 1/3 central do ligamento patelar.
  • Retorno ao esporte em 8 meses.
  • Reabilitação e prevenção = essenciais.

Lesões do ligamento cruzado posterior

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