O FICHA DE ACOMPANHAMENTO SOCIAL

FICHA DE ACOMPANHAMENTO SOCIAL

Data: _____/______/______

Nome: _________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________

Bairro: _________________________

RG:__________________ CPF:_____________________ NIS:____________________

Telefone: ____________________

1. SITUAÇÃO FAMILIAR

1.1. Participa de algum Programa, Projeto ou Benefício do Gov. Municipal, Estadual ou Federal?

(    ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil-PETI,

(    ) Habitação

(    ) Bolsa Familia  valor R$______________

(    ) Nenhum.

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME	IDADE	PROFISSÃO	RENDA

2.1. Se criança de 0 a 6 anos, com quem fica? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Se grávida, informar o mês?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. SAÚDE:

3.1. Qual PSF a família freqüenta? ____________________________________

3.2. Problemas pessoais de Saúde e/ ou na família?

NOME	PROBLEMA DE SAUDE	TRATAMENTO

3.3. Tipo de Deficiência:

(    ) Cegueira     (    ) Surdez      (    ) Mudez       (    ) Mental      (    ) Física   (    ) Nenhuma     (    ) Outro.

3.4. Recebe amparo Social do INSS (auxilio doença)?      (    ) Sim          (    ) Não.

3.5. Se na casa, incluindo crianças e adultos todos estão em dia com as vacinas?

(    ) Sim    (    ) Não

3.6. Se é feita a pesagem das crianças?  (    ) Sim   (    ) Não.

De quanto em quanto tempo?_________________________________

4. SITUAÇÃO HABITACIONAL:

4.1. Tipo de Localidade:  (   ) Urbana                   (   ) Rural.

4.2. Tempo de Moradia no município?________________________________________.

4.3. Tipo de Moradia:

(   ) Casa   (   ) Apartamento  (   ) Instituição   (   ) Outros       (    ) Própria       (    ) Alugada

4.5. Tipo da construção?   (    )Tijolo/Alvenaria   (    ) Madeira         (    ) Taipa revestida  

(    ) Taipa não revestida              (    ) Madeira Aproveitada                  (     ) Outros.

4.6. Número de Cômodos?____________________.

4.7. Se tem banheiro?  (    ) Sim     (     ) Não.

Dentro ou fora da residência?_________________________________

4.8 – Escoamento Sanitário:

(    ) Rede Pública    (    ) Fossa Séptica      (     ) Fossa Rudimentar           (    ) Céu aberto            

(    ) Vala                      (    ) Outro.

4.9 – Tipo de Abastecimento de água:

(    ) Rede pública            (    ) Carro Pipa              (    ) Poço/Nascente          (     ) Outro.

4.10. Tratamento de água:

(    ) Filtração  (    ) Cloração     (    ) Fervura         (     ) Sem tratamento          (    ) Outro.

4.11. Destino do lixo no domicílio:

(    ) Coletado     (    ) Queimado   (    ) Enterrado     (    ) Céu aberto                  (    ) Outro.

4.12. Tipo de iluminação:

(    ) Relógio próprio  (    ) Sem Relógio      (    ) Relógio comunitário              (    ) Lampião   (    ) Vela                           (    ) Outros.

5. SITUAÇÃO ECONÔMICA:

5.1. Renda Mensal:_________________

Despesas:

Aluguel: __________________________

Alimentação: ______________________

Água: ____________________________

Energia (luz): ______________________

Telefone: __________________________

Educação: _________________________

Saúde (medicamentos): _______________

Outras despesas: ____________________

5.2. Dificuldades financeiras e materiais?__________________

6. SITUAÇÃO MERCADO NO TRABALHO:

(    ) Assalariado com Carteira de Trabalho ____________________________

(    ) Assalariado sem Carteira de Trabalho____________________________

(    ) Autônomo__________________________________________________

(    ) Aposentado/Pensionista_______________________________________