Acidente Tipico

RELATÓRIO DE ACIDENTE

1. Data de Emissão:

2. Loja:

3. Gerente Responsável:

4. Regional:

CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA (assinale X)

5. Tipo da Ocorrência

( ) Com lesão ( )Sem lesão ( )Óbito

6. Classificação

Trajeto ( ) Interno ( )

Externo ( )

7. Houve Afastamento?

( )Sim ( )Não

8. Encaminhado ao Pronto Socorro?

( )Sim ( )Não

Qual?

Fone; ( )

9. Data da Ocorrência do Acidente:

10. Horário do Acidente:

DADOS DA OCORRÊNCIA

11. Nome do Acidentado:

12. Escolaridade:

13. Telefone Fixo

14. Cargo:

15. Estado Civil

16. Celular

17. Acidentes Anteriores

( )Sim ( )Não

18. Idade

19. Sexo

( )M ( )F

20. N.de Horas trabalhadas:

22. Local do Acidente:

21. Horário de Trabalho

23. Responsável pelo Departamento:

24. Testemunha (s): Nome e número do RG

(A)

(B)

27. Descrição: (Descreva onde, como, em qual processo/ qual atividade ocorreu o acidente, qual a parte do corpo atingida)

28. Natureza da Lesão

29. Parte do Corpo Atingida

30. Agente da Lesão (descrever)

( ) Corte ( ) Intoxicação

( ) Escoriação ( ) Amputação

( ) Entorse ( ) Queimadura

( ) Perfuração ( ) Outros

( ) Luxação ( ) Torção

( ) Fratura ( ) Contusão ( ) Esmagamento ( ) Distensão

( ) Cabeça ( ) Pescoço

( ) Pernas ( ) Tórax

( ) Rosto ( ) Braços

( ) Joelho ( ) Tornozelo

( ) Olhos ( ) Mãos

( ) Pés ( ) Cotovelo

( ) Orelhas ( ) Punho

( ) Lombar ( ) Outros

RELATÓRIO DE ACIDENTE

31. Identificação Análise da causa Fundamental do Acidente

1º O Que?

2º Por quê?

3º Quando?

4º Onde?

5º Como?

32.