QUESTIONARIO DO IDOSO

QUESTIONÁRIO DO PERFIL DO IDOSO

1. Nome:

2. Endereço:

3. Idade:

4. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

5. Estado civil:

( ) casado(a) ( ) viúvo(a) ( ) solteiro(a) ( ) divorciado(a)

6. Mora com quem:

( ) sozinho ( ) cônjuge ( ) filhos ( ) cônjuge e filhos

7. Ocupação:

Fatores intrínsecos para risco de quedas:

8. Possui animais domésticos: sim ( ) não ( )

9. Se sim, vivem dentro do ambiente domiciliar? sim ( ) não ( )

10. Possui alguma destas patologias abaixo:

- diabetes: sim ( ) não ( )

- hipertensão: sim ( ) não ( )

- osteoartrose: sim ( ) não ( )

- dor na coluna: sim ( ) não ( )

- alteração na visão: sim ( ) não ( )

- alteração na audição: sim ( ) não ( )

- tontura: sim ( ) não ( )

-fraqueza nas pernas: sim ( ) não ( )

11. Caiu no último ano: sim ( ) não ( )

12. Se sim, teve alguma consequência: sim ( ) não ( );

13. Se sim, qual consequência?

a. fratura ( )

b. medo de cair novamente ( )

c. acamado ( )

14. Ficou hospitalizado: sim ( ) não ( )

15. Se sim, quanto tempo:

16. A casa onde mora tem adaptação para idosos: sim ( ) não ( )

a. corrimão ( )

b. uso de tapetes espalhados na casa ( )

c. boa iluminação ( )

d. boa organização dos objetos de uso pessoal e doméstico ( )

17. Toma algum remédio controlado: sim ( ) não ( )

18. Se sim, qual:

19. É ou foi fumante: sim ( ) não ( )

20. É ou foi etilista: sim ( ) não ( )

Distribuição das variáveis sociodemográficas e economicas entre idosos

Sexo

Faixa etária

Renda pessoal

Escolaridade

Consumo de bebida lacoolica

Tabagismo