A SESSÃO DE AVALIAÇÃO

 SESSÃO DE AVALIAÇÃO                        Prontuário n°:

NOME:

DATA DE NASCIMENTO:                              IDADE:                           SEXO:

CPF:                                                                     E-MAIL:

ESCOLARIDADE:                                            PROFISSÃO:

ENDEREÇO:

CIDADE:

CEP:                                                      CONTATO:

INÍCIO DO ATENDIMENTO:                        PRESENCIAL (   )  ONLINE (   )

RELIGIÃO/CRENÇA:

ESTADO CIVIL:

NOME DO CÔNJUGE:

IDADE:                                          PROFISSÃO:

FILHOS (AS):

HISTÓRICO DE SAÚDE:

ALGUMA DIFICULDADE: AUDITIVA (   ), VISUAL (   ), SOCIAL (   ), OUTRAS?

ALGUMA DOENÇA PREDOMINANTE?  

FAZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? QUANTO TEMPO? NOME DO (A) MÉDICO (A)?  

SEU SONO É: (   ) TRANQUILO  (   ) PESADELOS  (   ) INSÔNIA   (   ) HIPERSONIA.

OBS:

DORME SÓ OU ACOMPANHADO (A)?

FAZ USO DE ALGUMA SUBSTÂNCIA QUÍMICA? QUAL? FREQUÊNCIA?  

JÁ FEZ PSICOTERAPIA?

INFORMAÇÕES PESSOAIS:

COMO É SUA ROTINA DIÁRIA?

COM QUEM MORA?

COMO É O HISTÓRICO DE SAÚDE DE SUA FAMÍLIA?

COMO SÃO SUAS RELAÇÕES AFETIVAS COM SEUS FAMILIARES?  

HOUVE ALGUM EVENTO MARCANTE NA SUA VIDA?

TEM ALGUM HÁBITO PREDOMINANTE?

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL?

QUAIS SÃO SEUS PONTOS FORTES/QUALIDADES?

QUEIXA PRINCIPAL:

SINTOMAS:

OUTRAS INFORMAÇÕES:

POR QUAIS MEIOS O (A) PACIENTE BUSCOU/ENCONTROU O MEU SERVIÇO?

CIDADE, _____de______________de 2022.

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 Psicólogo – CRP: 00/00000