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HISTÓRIA

Na Grécia antiga, desde o século 5 a.C., Hipócrates buscou estabelecer um sistema de classificação para as doenças mentais. Palavras como histeria, mania e melancolia eram usadas para caracterizar algumas delas. Ao longo dos séculos seguintes, diversos termos foram sendo incorporados ao jargão médico, como, por exemplo: loucura circular, catatonia, hebefrenia, paranóia, etc. Entretanto, o primeiro sistema de classificação abrangente e de cunho verdadeiramente científico surgiu com os estudos de Emil Kraepelin (1856-1926), que reuniu diversos distúrbios mentais sob a denominação de demência precoce - posteriormente chamada de esquizofrenia por Bleuler -, ao lado de outros transtornos psicóticos, separando-os do quadro clínico da psicose maníaco-depressiva1. Freud (1895), quase ao mesmo tempo, destacava da neurastenia uma síndrome, denominada neurose de angústia, que passou a ser classificada e estudada juntamente com outros tipos de neurose: hipocondríaca, histérica, fóbica e obsessivo-compulsiva2. Esta terminologia perdurou até os anos 80, do século 20.

No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a primeira edição do "Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais" (DSM-I), e as edições seguintes, publicadas em 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), foram revistas, modificadas e ampliadas3.

O DSM-III (1980) foi o mais revolucionário de todos e tornou-se um marco na história da psiquiatria moderna. Novas categorias diagnósticas foram descritas, como, por exemplo: a neurose de angústia foi subdividida em transtorno de pânico com e sem agorafobia e transtorno de ansiedade generalizada; a fobia social tornou-se uma entidade nosológica própria; a psicose maníaco-depressiva passou a ser denominada detranstorno do humor bipolar, com ou sem sintomas psicóticos. Muitas palavras passaram a ser evitadas. O termo neurose, por exemplo, deixou de ser usado, para não suscitar questões etiológicas, a palavra histeria desapareceu do texto, pelo mesmo motivo, a expressão doença mental foi substituída por transtorno mental, etc.

Além disto, uma característica importante do DSM-III foi a hierarquização dos diagnósticos. Um paciente diagnosticado como esquizofrênico, por exemplo, não poderia receber o diagnóstico simultâneo de transtorno de pânico. A esquizofrenia, patologia mais grave, era considerada hierarquicamente superior ao quadro do pânico. Desta forma, era atendida a velha máxima da medicina, que preconiza a identificação de uma única patologia para explicar todos os sintomas que compõem o quadro clínico de um paciente.

Entretanto, em 1987, com a publicação do DSM-III-R, esta hierarquia foi abolida, e o manual passou a incentivar a feitura simultânea de dois ou mais diagnósticos num mesmo paciente. Surgiu, assim, o conceito decomorbidade, em psiquiatria, que foi confirmado pelo DSM-IV e amplamente difundido nos anos 90, sendo utilizado regularmente nos dias atuais3.

Na verdade, o conceito de comorbidade remonta ao ano de 1970, quando Feinsten o utilizou pela primeira vez para definir "qualquer entidade clínica adicional que tivesse existido ou que pudesse ocorrer durante o curso clínico de um paciente, que tivesse a doença índice em estudo"4. O assunto será retomado mais adiante.

O QUE É O DSM-IV?

O DSM-IV é, portanto, um manual diagnóstico e estatístico, que foi adotado pela APA5 e que correlaciona-se com a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-106, da Organização Mundial da Saúde (OMS). Trata-se de um sistema classificatório multiaxial - publicado nos anos 90, que são considerados "a década do cérebro" pela OMS -, organizado de maneira a agrupar 16 classes diagnósticas distintas, que recebem códigos numéricos específicos e se distribuem por cinco grandes eixos, que são os seguintes:

Eixo I: Descreve os transtornos clínicos propriamente ditos. Por exemplo: transtorno de pânico sem agorafobia (300.01), transtorno depressivo recorrente (296.3), transtorno delirante (297.1), dependência do álcool (303.90), etc.

Eixo II: Descreve o retardo mental. Por exemplo: retardo mental severo (318.1) e transtornos de personalidade, que foram reunidos em três grandes agrupamentos (clusters). No grupo A, estão os indivíduos com traços estranhos ou bizarros - por exemplo, transtorno de personalidade esquizóide (301.20); no grupo B, os indivíduos com traços dramáticos e instáveis - por exemplo, transtorno de personalidade borderline (301.50); e, finalmente, os inseguros e ansiosos no grupo C - por exemplo, transtorno de personalidade dependente(301.6).

Eixo III: Descreve as condições médicas gerais. Por exemplo: otite média recorrente (382.9).

Eixo IV: Trata dos problemas psicossociais e ambientais, associados com o transtorno mental em questão. Por exemplo: ameaça de perda de emprego.

Eixo V: Constitui-se por uma escala de avaliação global de funcionamento (AGF), que recebe uma numeração. Por exemplo: AGF = 82.

As principais características do DSM-IV são: 1. descrição dos transtornos mentais; 2. definição de diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem de sintomas que configuram os respectivos critérios diagnósticos; 3. modelo ateórico, sem qualquer preocupação com a etiologia dos transtornos; 4. descrição das patologias, dos aspectos associados, dos padrões de distribuição familiar, da prevalência na população geral, do seu curso, da evolução, do diagnóstico diferencial e das complicações psicossociais decorrentes; 5. busca de uma linguagem comum, para uma comunicação adequada entre os profissionais da área de saúde mental; 6. incentivo à pesquisa.

AS VANTAGENS DA UTILIZAÇÃO DO DSM-IV

O DSM-IV atingiu muitos dos seus objetivos. Na prática clínica, inúmeros exemplos podem ser destacados. Indivíduos anteriormente diagnosticados como "histéricos" eram ridicularizados, nas salas de atendimento de urgência, por não terem o seu sofrimento reconhecido pelos médicos. Alguns termos pejorativos ainda ressoam em nossos ouvidos: "crise pitiática", paciente "píssico", "piti" ou "hy". Muitos deles sofriam, na verdade, de ataques de pânico e eram desmoralizados porque os seus sintomas - parestesias (formigamentos e adormecimentos), ondas de calor, despersonalização/desrealização, tonturas, medo de morrer ou de perder o controle, entre outros - eram mal interpretados por quem os atendia7. Outros