AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

AVALIADOR:	DATA:
EMPRESA SOLICITANTE:	NOME:

DADOS PESSOAIS
NOME:	IDADE:
ENDEREÇO:	SEXO:
BAIRRO:	CIDADE:	ESTADO:	CEP:
TEL. RESIDENCIAL:	TEL. CELULAR:	RECADO:
DATA DE NASC.:            /            /	ESTADO CIVIL:	Nº DE FILHOS:	IDADES:
Nº IDENTIDADE:	EMISSOR:	ESTADO:	EXPEDIÇÃO:         /           /
NATURALIDADE:	PROFISSÃO:	PIS:	CPF:
SE ENQUADRA COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA?  ◻ SIM ◻ NÃO	QUAL TIPO DE DEFICIÊNCIA?	CID:
E-MAIL:
NOME DA MÃE:
DATA DE NASC.:            /            /	IDADE:	ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:
NOME DO PAI:
DATA DE NASC.:            /            /	IDADE:	ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:
NOME DO CÔNJUGUE:
DATA DE NASC.:            /            /	IDADE:	ESCOLARIDADE:	PROFISSÃO:

IMPRESSÕES GERAIS DO AVALIADOR
Descrição Física	Estados emocionais
Vestimenta: Cuidado Pessoal (Higiene): Estado de nutrição: Outros:	Expressão facial: Postura Corporal: Tom de Voz: Ritmo da Fala:
Condutas Sociais
Motivação: Atitudes:	Colaboração: Outros:

ENTREVISTA

DOENÇAS, INTERNAÇÕES, ACIDENTES, OPERAÇÕES, PERDAS SIGNIFICATIVAS DESDE A INFÂNCIA.

Já teve alguma doença?

Já experimentou alguma experiência na sua vida: morte de parente / amigo; mudanças:

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Vícios na Família (Álcool, drogas, etc.):

Doenças hereditárias:

Retardos Mentais na família:

Doenças psiquiátricas na família:

VIDA FAMILIAR

Relação com os pais:

Relação com os irmãos:

VIDA AFETIVA

Relação com parceiro(a) atual:

Tem filhos? Relacionamento com os filhos:

VIDA PROFISSIONAL E EDUCACIONAL

Relacionamento na faculdade/curso/escola e no trabalho:

Relacionamento com Chefe, professores e colegas de turma:

VIDA SOCIAL

Tem amigos fora do ambiente educacional/trabalho?

O que faz nos momentos de lazer?

HUMOR

Como se sente em relação a si mesmo?

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