Coleta de Dados TCC

Formulário de Auxílio à Coleta da História Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colaborativa. Porto Alegre, Artmed.

APOIO PARA CONHECER VOCÊ MELHOR

O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre seu passado que possam nos ajudar a entender o contexto mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de discutir as suas dificuldades em detalhes, mas poderemos não ter tempo para discutir todos os aspectos de sua história e momento de vida atual. Este formulário lhe dá a oportunidade de nos fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu próprio ritmo. Algumas questões são bem factuais, enquanto que outras têm uma natureza mais subjetiva. Se você achar difícil alguma parte do formulário, por favor, deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista. Enquanto isso, se você tiver algum problema em preencher alguma das seções, por favor, não hesite em nos contatar. Todas as informações que você fornecer neste formulário são confidenciais.

SEUS DADOS PESSOAIS

Nome		Estado civil
Data de nascimento		Religião
Sexo		Endereço
Ocupação		Telefone

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a buscar ajuda.

1.

2.

3.

Por favor, diga o que você deseja alcançar com a terapia.

1.

VOCÊ E SUA FAMÍLIA

1. Qual seu local de nascimento?___________________________________________

2. Por favor, dê alguns detalhes sobre seu PAI (se souber)

• Qual a idade dele atualmente? ________________
• Se ele já não está vivo, com que idade morreu? ________________
• Que idade você tinha quando ele morreu? ________________
• Qual é, ou era, a ocupação dele? ______________________

Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com ele.

3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua MÃE (se souber)

• Qual a idade dela atualmente? ________________
• Se ela já não está viva, com que idade morreu? ________________
• Que idade você tinha quando ela morreu? ________________
• Qual é, ou era, a ocupação dela? _______________________

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com ela.

4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva-o(s) mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto

Um pouco

Moderadamente

Muito

Não poderia ser pior

                     

Seus irmãos e irmãs (se souber).

5. Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ___________________________

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor, comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome	Ocupação	Idade	Sexo	Comentários
			M / F
			M / F
			M / F
			M / F
			M / F
			M / F

6. Por favor, descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para você.

7. Como era o clima geral na sua casa?

8. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor, dê as idades aproximadas e detalhes.

9. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p. ex., avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? em caso afirmativo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele?

10. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?	Sim	Não	Não tenho certeza
11. Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de drogas?	Sim	Não	Não tenho certeza

Em caso afirmativo, por favor, preencha:

Membro da família	Lista de problemas psiquiátricos específicos, abuso de álcool ou drogas
1.
2.
3.
4.

12. Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio? S / N