Em Busca Das Origens Desenvolvimentais Dos Transtornos Mentais.

Em busca das origens desenvolvimentais dos transtornos mentais.

A psicopatologia desenvolvimental é uma disciplina que integra perspectivas epidemiológicas, sociais, genéticas, desenvolvimentais e de psicopatologia para entender as origens e o curso dos transtornos mentais.

A psicopatologia desenvolvimental entende que os transtornos mentais são possíveis desfechos do processo de desenvolvimento e são dependentes de influências sociais, genéticas e ambientais. As origens dos transtornos mentais podem ser iluminadas por dados de estudos que utlizam enfoques e conceitos complementares e que integrem influências sociais, genéticas, ambientais e desenvolvimentais. É um campo do conhecimento dinâmico e em evolução, que tomou forma a partir do livro de Thomas Achenbach e se desenvolveu principalmente a partir dos trabalhos de Sroufe, Cicchetti e Rutter, entre outros. Estudos passaram a mostrar que existe uma importante continuidade dos transtornos entre a infância, adolelescência e idade adulta, e que grande proporção dos adultos com transtornos mentais os apresentava já na adolescência. Resultados de pesquisas com abordagem desenvolvimental,que integram epidemiologia, genética, neuropsicologia e estudos de neuroimagem, têm mostrado grande potencial para o entendimento das origens dos trantornos mentais, pode-se entender a psicopatologia desenvolvimental como um modelo conceitual, a partir do qual estratégias de pesquisa são desenhadas, observações são interpretadas e teorias subsequentes são geradas.

Quais são os conceitos e abordagens desenvolvimentais que nos auxiliam a entender a origem dos trantornos mentais?

Investigadores dessa área privilegiam diferentes abordagens e conceitos, mas convergem no entendimento de que os trantornos mentais sao possíveis desfechos do processo de desenvolvimento. A psicopatologia desenvolvimental assume que há continuidade no processo de desenvolvimento dos transtornos mentais, ou seja, o efeito de experiências prévias é levado adiante ao longo d desenvolvimento. Segundo, há uma tendência inata de os indivíduos de se adaptarem ao seu ambiente; se esse é patológico, é provável que a adaptação também seja. Terceiro, idade e momento do desenvolvimento são fatores fundamentais a partir dos quais todos os outros fatores devem ser entendidos. Quarto, comportamentos mal adaptativos ou transtornos mentais devem ser interpretados frente ao contexto onde o indivíduo encontra-se inserido.Os mecanimos causais têm resultados diferentes conforme a idade, o momento do indivíduo e o contexto familiar ou social.

Buscando fatores ambientais com efeito causal

Entende-se que fatores de risco ambientais para os trantornos mentais atuam através de múltiplos mecanismos e níveis e usualmente estão correlacionados a uma cadeia de fatores de risco, mas também nas suas origens, e assim pode-se entender com mais especificidade o real mecanismo através do qual atuam. É fundamental que a relação exista em função de uma base conceitual sólida, com evidências acerca de possíveis mecanismos através dos quais os eventos operam. Existe uma série de evidências neurobiológicas que apontam o mecanismo através do qual abuso e maus tratos na infância alteram o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, podendo levar á depressão na idade adulta. Evidências acerca de um possível mecanismo nem sempre estão disponivéis, e é frequente que a base conceitual seja revelada em função dos achados epidemiológicos, é fundamental mostrar uma conexão temporal consistente entre o evento estressor e o início do transtorno. É importante diferenciar se os eventos ambientais ocorreram como resultado do processo psicopatológico ou se ese iniciou anteriormente e foi causa do evento ambiental, que por sua vez pode ter exacerbado o processo psicopatológico. As interpretações de resultados gerados por estudos transversais apresentam apresentam maiores limitações.Terceiro, é necessário rigir na aferição de fatores de risco e desfechos através de medidas específicas e dimensionais. É importante contextualizar eventos ambientais estudados,por exemplo, demissão de um emprego pode ter sinificados completamente distintos para duas pessoas diferentes. Tal evento pode desencadear uma cadeia de eventos estressores, como empobrecimento, depressão, violência, atos criminosos ou pode ser o ínicio de um novo caminho desenvolvimental caracterizado por busca de novos objetivos e conquistas.

A randomização é a estratégia metodológica mais apropriada para a demonstração de uma relação de causa e efeito, pois os indivíduos são alocados a uma determinada intervençao aleatoriamente. Os níveis de tais sintomas entre as crianças provenientes de famílias persistentemente pobres permanecem altos. Assim, evidenciou-se o efeito da pobreza como causa de sintomas de transtorno de conduta e oposição. Os mecanismos através dos quais a pobreza leva á psicopatologia não foram revelados nesse estudo. O estudo de fatores de risco proximais ao desenvolvimento da psicopatologia, como qualidade do cuidado parental, melhores condições nutricionais ou de habitação, são mais informativos para o entendimento dos mecanismos e,consequentemente, para a elaboração de estratégias de prevenção do que fatores de risco distais, como pobreza.

Entendendo o mecanismo de ação dos agentes causais

A psicopatologia desenvolvimental está interessada em entender os mecanismos ou processos específicos através dos quais os agentes causais atuam, é fundamental entender se um determinado fator atua por via ambiental"ultrapassa a pele", promovendo o desenvolvimento de transtornos mentais,e como os genes também ultrapassam a pele no sentido oposto, levando a comportamento observáveis. Existe uma longa e ainda não resolvida discussão na literatura em relação ao mecanismo através do qual a exposição intraútero ao tabaco levaria á psicopatologia nas crianças, há evidências que apontam que tal mecanismo se daria através de ação sobre o ambiente intraútero,enquanto outros estudos indicam que fumar durante a gestação é um marcador de psicopatologia materna associada a fatores genéticos que, por sua vez, são herdados pelas crianças, levando então a psicopatologia. Utilizaram uma metodologia criativa para buscar etender o mecanismo através do qual exposição intraútero ao tabaco afetava crianças nascidas através de fertilização in vitro, a contribuição da fertilização in vitro para a psicopatologia desenvolvimental reside no fato de que as crianças asim concebidas podem ser geneticamente relacionadas aos pais ou não (se houve doação de espermatozóides e/ou óvulos), sendo então possível dissociar efeitos potencialmente genéticos de efeitos sobre o ambiente intrauterino. Não podemos ter certeza se o tabagismo durante a gestação é marcador de um risco puramente genético ou se está associado a comportamentos maternos ao longo do desenvolvimento da criança, que por sua vez podem exercer efeito causal para o desenvolvimento de comportamento antissocial.

Fatores ambientais não podem alterar a sequência gênica, mas entende-se hoje que podem alterar , ao longo do desenvolvimento,a forma como os genes são expressos, alterando o seu funcionamento e contribuindo para o desenvolvimento de transtornos mentais. O entendimento da ação epigenética de fatores ambientais é embasado no fato de que aproximadamente 98% do genoma humano se constitui por DNA não-codificante, localizado em regiões distantes de genes,ou seja, em regiões que não são traduzidas. É possível que o DNA não-codificante tenha grande influência sobre as diferenças entre as espécies. Há evidências consistentes que mostram que a expressão reduzida de receptores de glicocorticoides no hipocampo está associada a diversas psicopatologias,como depressão, esquizofrenia e suicídio.Maior cuidado materno em roedores está associado a maior expressão desse receptor.

Fatores genéticos predispondo á exposição a estressores ambientais

Os genes envolvidos na suscetibilidade a trantornos psiquiátricos são constituídos por variantes alélicas comuns, que não alteram funções vitais. Esses apresentam ainda um pequeno efeito de suscetibilidade no processo causal que, na maior parte das vezes, é dimensional e encontra-se em interação com complexos processos. Ainda, os genes muitas vezes apresentam um efeito indireto, determinando sensibilidade a riscos ambientais que, por sua vez, se correlacionarão com processo psicopatológico. Determinados comportamentos que indivíduos assumem que se continuem em estressores ambientais são direcionados pelo genótipo do indivíduo. Tal correlação pode assumir a forma passiva, ativa ou evocativa.

Fatores genéticos moderando o efeito de estressores ambientais

Há situações em que o genótipo do indivíduo altera o efeito da exposição que um estressor ambiental provoca seja, fatores genéticos atuam como moderados do efeito de eventos adversos. Nessas condições, diz-se que há interação gene-ambiente ( GxE ), contrapondo-se a noção tradicional de que genes e ambientes agiriam de forma aditiva, não interativo. Algumas situações se constituem em indicativos da existência de uma verdadeira GxE. Deve existir marcada heterogeneidade na resposta das pessoas e tais riscos, com respeito a diferenças na probabilidade do desenvolvimento do trastorno em questão.

Evidências mostram que características do indivíduo prévias ao evento estressor, como temperamento e funcionamento cognitivo, que estão sob influência genética, estão associadas a resiliência, além de outros fatores que operam em diferentes momentos do tempo em relação ao evento. Interações gene-ambiente provavelmente ocorrem quando há discordância substancial em pares de gêmeos monozigóticos quanto à desordem em estudo. Na adolescência, os fatores genéticos assumem papel central no desencadeamento da depressão, papel esse desempenhado durante a infância por estressores ambientais. Os genes do sistema serotoninérgico são candidatos lógicos para o estudo dos componentes genéticos da depressão, considerando que medicações eficazes para esse transtorno agem sobre tal sistema. Fatores de risco ambientais apresentam importante infuência no seu desenvolvimento, havendo marcada heterogeneidade quanto á resposta aos estressores entre os indivíduos. Dados consistentes apontam para a relação da MAO-A com agressividade,tanto em modelos animais como em humanos. Essa enzima metaboliza neurotransmissores como noradrenalina, serotina e dopamina, sendo que sua atividade reduzida disporia o organismo a uma hiperreatividade neural e ameaças. Maus-tratos na infância é um fator de risco conhecido e bem estudado para comportamento antisocial na vida adulta.

Os resultados do estudo mostraram que a atividade da MAO-A não apresentou efeito principal sobre o desenvolvimento de comportamento antissocial, já maus-tratos na infância apresentou efeito significativo sobreo desfecho, e tal efeito foi moderado pelo gene da MAO-A. Ou seja, indivíduos com baixa atividade enzimática que sofreram maus-tratos na infância apresentaram maior chance de desenvolver transtorno de conduta,de serem condenados por crimes graves e de apresentarem maiores pontuações nas escalas de comportamento violento e antissocial do que aqueles que sofreram maus-tratos mas não apresentavam baixa atividade enzimática. Além do studo do trantorno mental em questão, parece se fundamental entender o efeito do evento estressor de interesse em indivíduos sem psicopatologia, assim como o estudo de modelos animais e o entendimento da relevância funcional dos polimorfismos de interesse.

Perspectivas futuras

A complexidade e a especificidade dos processos que levam ao desenvolvimento de transtornos mentais desafiam a nossa capacidade de entendê-los em detalhes. O desenvolvimento de estudos longitudinais, que acompanham indivíduos ao longo do tempo, desde os momentos iniciais do seu desenvolvimento ,é um caminho promissor. O desenvolvimento de novas técnicas de análise genética, principalmente a técnica de análise em larga escala, poderá proporcionar uma visão global de padrões de expressão gênica. Todas essas técnicas terão sucesso apenas se a avaliação dos fatores ambientais for realizada de forma refinada, com rigor metodológico. A avaliação de estressores ambientais deve estar amparada em sólidas bases conceituais.

Conclusões

A psicopatologia desenvolvimental, é como uma lente para olharmos e entendermos os transtornos mentais, minimiza e privilegia determinados aspectos, refuta a idéia de que fatores de risco atuam de forma isolada e não se satisfaz apenas com a identificação de associações ou correlações. Precisamos entnder os mecanismos através dos quais fatores de risco levam ao desenvolvimento de transtornos mentais.