MODELO ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

(ANAMNESE)

ROTEIRO: PARTE 1

1. Identificação:

• Nome: Eloise Rodrigues Dias 
• Idade: 17 anos                                        ∙  Data de nascimento: 31/08/1999
• Sexo: ( x ) Feminino (   ) Masculino (   ) Outro
• Profissão: Estudante                                ∙ Estado Civil: Solteira
• Telefone: (71)986324550
• Religião: Evangélica 
• Mãe: Célia Maria Dias

IDADE: 37 anos                PROFISSÃO: Estudante 

• Padrasto: Evandro Pereira Melo

IDADE: 44 anos                PROFISSÃO: Assessor Jurídico 

• Pai: Antônio Marcos Rodrigues

IDADE: 37 anos                PROFISSÃO: Vendedor

• Irmão (a): Marcos Vinicius Rodrigues Dias

IDADE: 17 anos                PROFISSÃO: Estudante                 Sexo: Masculino

• Irmão (a): Ana Clara Rodrigues (pai)

IDADE: 4 anos                PROFISSÃO: Estudante                 Sexo: Feminino

• Irmão (a): Laura Rodrigues (pai)

IDADE: 2 anos                 PROFISSÃO:                         Sexo: Feminino

• Medicação: (   ) Sim  (x) Não

Qual?

Frequência?                                                 Dosagem:

1. Contato de Emergência:

• Nome:
• Idade:
• Telefone: (71)

1. Motivo da consulta: A paciente se queixa de sofrer de ansiedade e tem ocorrido picos de ansiedade “do nada” desde que descobriu que mudaria de colégio no seu último ano. O que vem deixando-a nervosa, com medo e estressada. A paciente tem um grau elevado de timidez e tem medo de conversar e de se relacionar com outras pessoas, e está nervosa por sair de uma escola onde passou a vida toda e conhecia todo mundo para ir para uma escola onde não conhece ninguém.

• Desde quando? A uns três meses e meio

• Quando começou? Começou quando a paciente descobriu que teria que mudar de colégio, deixar seus amigos de escola e fazer outros

• Principais sintomas? Rói unha, come em excesso, tem uma necessidade de mastigar algo (bocal da caneta, fundo do lápis), tem comportamentos compulsivos, no qual relata que não consegue se concentrar na aula se o professor escrever em um lugar onde não é o costume escrever, não consegue estudar em casa se encontrar algo fora de ordem.

1. História de vida:

• Gestação: Foi uma gestação um pouco prematura, onde a paciente sofreu de eclampsia, parto Cesária, parto feito às pressas.

• Infância: Encarou a separação dos pais aos 10 anos de idade, onde o pai se manteve por dois anos sem dar notícias, sumiu. Passou a fazer tudo dentro de casa enquanto a mãe trabalhava, tinha uma grande cobrança da mãe na questão dos afazeres da casa e mal lhe sobrava tempo para os estudos. Não tem muita proximidade com a família, sempre se sentiu deixada de lado e sentia que a única pessoa que era por ela era a sua madrinha. A paciente também relata que só sente afeto pelas duas irmãs pequenas de por parte de pai e que fora elas duas é indiferente pelo resto da família.

• Época de escola: Sempre estudou em uma escola particular e boa, pois a família sempre prezou muito pelos estudos dela e do irmão. O relacionamento na escola sempre foi muito fácil, pois sempre estudará na mesma escola a vida toda então conhecia todos na escola e falava com muitos.

• Histórico familiar: A família tem um grande histórico de diabetes, já perdeu alguns parentes por conta da doença, a mãe toma insulina três vezes ao dia. A mãe da paciente teve um princípio de depressão depois do acidente de carro que teve, pois estava dirigindo quando o carro capotou com sua família dentro. Fez um acompanhamento psicológico por 1 ano. Uma prima por parte de pai quando criança foi abusada sexualmente pelo tio quando nova, quando contou o acontecido a família todo mundo deu as costas a ela, o pai tentou expulsá-la de casa, a menina entrou em depressão e tentou suicídio algumas vezes, hoje a prima faz um acompanhamento psicológico.

ROTEIRO: PARTE 2

(Características observadas)

1. Descrição física:                        RUIM         REGULAR         BOM         ÓTIMO

1. Vestimenta                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
2. Cuidado Pessoal                        (   )           (   )                    (   )              ( x )
3. Estado de Nutrição                         (   )           (   )                    (   )              ( x )

1. Condutas sócias                         RUIM         REGULAR         BOM         ÓTIMO

1. Motivação                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
2. Atitudes                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
3. Colaboração                                (   )           (   )                    ( x )              (   )

1. Estados emocionais:

1.  Expressões Faciais: A paciente demostrava um certo nervosismo, uma inquietação, um certo grau de ansiedade.

1.  Postura Corporal: A paciente estava um pouco tensa e levemente desconfortável

1.  Tom de Voz: Estável, normal, tranquilo

1. Ritmo de Fala: A fala da paciente estava rápida, ligeira, porém não estava confusa

ROTEIRO: PARTE 3

1. Atenção e concentração:                 RUIM         REGULAR         BOM         ÓTIMO

1.  Atenção (intensificada)                 (   )           (   )                    ( x )              (   )
2.  Atenção (limiar)                         (   )           (   )                    ( x )              (   )
3.  Atenção (seletiva)                         (   )           (   )                    ( x )              (   )
4.  Concentração                        (   )           (   )                    ( x )              (   )

1. Orientação espacial e temporal:    RUIM  REGULAR   BOM    ÓTIMO

1. Esquema Corporal (direita, esquerda)  (   )           (   )            (   )              ( x )
2. Topográfico (lugares)                                   (   )           (   )              (   )              ( x )
3. Coordenadas Espaciais (cima, baixo)   (   )           (   )            (   )              ( x )
4. Orientação Simbológica (p,q,d,b)        (   )           (   )            (   )              ( x )
5. Temporal (dia, mês, ano)                        (   )           (   )            (   )              ( x )

1. Memória:                                 RUIM         REGULAR         BOM         ÓTIMO

1.  Retenção                                 (   )           (   )                    ( x )              (   )
2.  Consolidação                        (   )           (   )                    ( x )              (   )
3.  Recordação                                (   )           (   )                    ( x )              (   )

1. Pensamento e linguagem                RUIM         REGULAR         BOM         ÓTIMO

1. Pensamento                                  (   )           (   )                    (   )              ( x )
2. Conteúdo                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
3. Formas                                 (   )           (   )                    ( x )              (   )
4. Linguagem                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
5. Compreensão                        (   )           (   )                    (   )              ( x )
6. Expressão                                (   )           (   )                    ( x )              (   )
7. Ideias Suicidas                         (   )           (   )                    (   )              ( x )

ROTEIRO: PARTE 4

1. Comportamento no social: Não interage muito com as pessoas, só conversava com os amigos, brigava muito no colégio, não faz amizade fácil, só fala com as pessoas se as pessoas falarem com ela, não interage com a família, muito tímida, sente vergonha ao se relacionar com as pessoas, enjoa com muita facilidade das pessoas.

1. Parecer psicológico: Durante a avaliação psicológica, a paciente Eloise Dias apresentou um bom comportamento interpessoal, interagindo de maneira adequada e colaborando com a entrevista. Demostrou pensamentos coerentes e claros a respeito da atual situação em que se encontra. Apresenta também um bom aspecto físico, e tem algumas dificuldades na questão dos relacionamentos sociais. Indico um teste psicológico QHC - Questionário de Habilidades Sociais e Comportamentos para conferir a questão da interação e um acompanhamento psicoterápico uma vez por semana durante seis meses. 

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