O Questionário Sociodemografico

Universidade Federal do Rio Grande do Sul[pic 1]

Instituto de Psicologia

1. DADOS DO PARTICIPANTE

Nome completo:                                   

Cartão UFRGS:         

B01. Data de nascimento:          /__/_

B03. Gênero: _____________

B02. Telefone:         

C.DADOS CLÍNICOS DO ENTREVISTADO

O(a) sr.(a) tem tem alguma das condições abaixo?

	Sim	Não	NS/NR
C01. Hipertensão (pressão alta)	1	2	9
C02. Diabetes (se for apenas diabetes gestacional, assinalar não)	1	2	9
C03. Outra condição cardíaca	1	2	9
C04. Rinite piorada por contato com animais	1	2	9
C05. Sinusite piorada por contato com animais	1	2	9
C06. Doença crônica do pulmão (asma/bronquite/enfisema)	1	2	9
C07. Alergia respiratória ou da pele C07b. Especif.:	1	2	9
C08. Está em período pós-operatório	1	2	9
C09. Está fazendo tratamento rádio ou quimioterápico	1	2	9
C10. Outros tipos de tratamentos para câncer	1	2	9
C11. Doença psiquiátrica (incluindo depressão) C11b. Especif.:	1	2	9
C12. Medo ou aversão a cães	1	2	9
C13c. Uso de medicação C13d. Especif.:	1	2	9

Em relação a animais:

	Sim	Não	NS/NR
D01. Gosta de animais de estimação	1	2	9
D02. Tem animais de estimação em sua residência	1	2	9
D03 Tem cão (es) em sua residência	1	2	9
D04. Se sente confortável no mesmo ambiente que um cão	1	2	9
D05. Se sente confortável para interagir com um cão	1	2	9
D06. . Se sente confortável para acariciar um cão	1	2	9
D07. Alergia respiratória ou da pele piorada pelo contato com animais D07b. Especif.:	1	2	9

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