A Definição do Hiperparatireoidismo e Classificação

1 – Definição do hiperparatireoidismo e classificação

Produção excessiva do hormônio paratireoideano (PTH) pelas paratireoides, levando a um distúrbio do cálcio. O hiperparatireoidismo pode ser primário quando a condição se encontra na própria glândula, secundário quando o aumento do funcionamento ocorre a partir de níveis baixos de cálcio na corrente sanguínea, sendo uma resposta fisiológica hormonal à redução sérica desse mineral ou terciário. Em geral, é assintomático, acometendo mais frequentemente mulheres em torno dos 50 anos. É a terceira endocrinopatia atras apenas de DM e doenças da tireoide.

Epidemiologia: Atinge principalmente mulheres (3M:1H) acima de 50 anos; tendo pico de incidência entre 50-60 anos de idade

Hiperparatireoidismo Secundário é encontrado na maioria dos pacientes com Insuficiência Renal Crônica em estágios avançados, portanto é uma condição bastante comum

Etiologia

1). Hiperparatireoidismo Primário 

• 85% dos casos são causados por Adenoma único da Paratireoide (Uma única glândula está aumentada)
• 15% dos casos são causados por vários Adenomas ou hiperplasia
• Menos que 1% dos casos são causados por Carcinoma da Paratireoide (relacionado principalmente ao gene HRPT2).

Tais Adenomas podem ocorrer de forma esporádica através de mutações celulares esporádica, ou se relacionar à Síndromes Familiares hereditárias (geralmente associados à vários Adenomas), principalmente

• NEM 1 (Neoplasia endócrina múltipla): Hiperparatireoidismo primário (90-100%) + Tumores de ilhota pancreática (5-50%) + Adenomas hipofisários (10-60%) - mutação no gene MENI  - causa mais hiperplasia, diferente dos casos esporádicos ser mais o adenoma
• NEM 2A (Neoplasia endócrina múltipla): Câncinoma medular da tireoide (100%) + Feocromocitoma (40-50%) + hiperparatireoidismo (10-25%) - principal mutação: éxon 11 (Cys 634). no gene RET
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar - mutações no gene do sensor do cálcio da paratireoide (CaR)

2) Hiperparatireoidismo Secundário

É decorrente da carência de vitamina D, seja por:

• Insuficiência Renal Crônica (a vitamina D é convertida na sua forma ativa nos rins)
• Deficiência de vitamina D - Raquitismo/Osteomalácia
• Síndromes disabsortivas gastrintestinais (Doença celíaca, Doença inflamatória intestinal, bypass gástrico)
• Fármacos (diuréticos de alça, quelantes de cálcio, inibidores da reabsorção óssea)

3) Hiperparatireoidismo Terciário

Decorre de um quadro de hiperparatireoidismo secundário prolongado e grave em pacientes com Insuficiência Renal Crônica.

2 – Fisiopatologia do hiperparatireoidismo primário

Para entendermos o funcionamento da Paratireoide, devemos entender prioritariamente o metabolismo do cálcio. O cálcio é um mineral de suprema importância em diversos processos fisiológicos - contração muscular, mediador intracelular, função enzimática etc. Do total de cálcio no organismo, cerca de 99% se encontra nos ossos (fosfato de cálcio - hidroxiapatita). Do 1% restante, 0,99% fica no extracelular (sangue e interstício) e 0,01% fica dentro das células (intracelular).

Ainda, proporcionalmente desses 1% restante, 40% fica ligado à proteínas plasmática (albumina e globulina), 10% ligado à ânions inorgânicos (como oxalato) e 50% fica na sua forma livre (ionizada), sendo a forma que tem importância biológica - relacionada a contração muscular, secreção hormonal, coagulação sanguínea, envolvido em potenciais de ação neuronais. De toda maneira, a regulação do cálcio no organismo é baseado em alguns pilares que regulam estreitamente a faixa sérica:

Paratireoide: A paratireoide produz o hormônio PTH (paratormônio) que é o mais importante regulador do cálcio. Esse hormônio leva ao aumento do nível sérico de cálcio quando este está baixo. Isso se dá pela liberação de PTH quando o cálcio sanguíneo está baixo, a síntese e a secreção do PTH é primordialmente regulada pela concentração de cálcio ionizado sérico, por meio do receptor cálcio-sensível (CaSR), presente na superfície das células principais das paratireoides, e sua inibição de liberação quando está alto - por mecanismo de feedback. Tendo efeito final, portanto, com aumento de calcemia e redução da fosfatemia. Mas como isso é feito pelo P T H?

• Rins: Estimula a síntese de vitamina D ativa; Aumenta a reabsorção no néfron distal de cálcio; Diminui a reabsorção de fósforo e aumenta a sua excreção; inibe reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal
• Ossos: Aumenta liberação de cálcio/fósforo no sangue através da ativação de osteoclastos e osteoblastos, aumentando o metabolismo ósseo

• Vitamina D: E um enzima/hormônio que tem sua maior fonte a partir da síntese na pele (a partir do 7-deidrocolesterol) com auxílio da luz solar formando a vitamina D3 (colecalciferol), porém também pode ser adquirida na alimentação (sob a forma de colecalciferol D3 e ergocalciferol D2). A vitamina D3 (colecalciferol) e a vitamina D2 (ergocalciferol) são então convertidas em 25-0H-vitamina DE no fígado pela enzima 25-hidroxilase, sendo ativada nos rins pela enzima 1-alfa- hidroxilase para 1,25(OH)2- vitamina D (calcitriol) - a forma ativa. Essa forma ativa relaciona-se intrinsicamente com o metabolismo do cálcio, aumentando seus níveis séricos (e do fosfato também) pelo estímulo do PTH e da hipofosfatemia, tendo seu mecanismo através do:

• Estímulo à absorção intestinal de cálcio e fósforo e redução da perda de cálcio pelos rins.

[pic 1]

Importante ressaltar que a vitamina D metabolizada pelo fígado e a ativada exercem um feedback negativo sobre a Paratireoide, reduzindo a liberação de PTH. Dessa forma, observa-se que a vitamina D é o principal regulador do Fosfato no organismo, uma vez que mantém seus níveis séricos adequados através do estímulo à absorção intestinal e inibição do PTH que tem um efeito de redução da fosfatemia

Hiperparatireoidismo Primário

No hiperparatireoidismo primário uma neoplasia (99% benigna) acaba produzindo autonomicamente PTH, independente dos níveis séricos de Cálcio. Como consequência haverá um excesso de cálcio sérico levando a diversos achados como depleção de volume, fadiga, fraqueza muscular, náuseas, vômitos. Concentrações elevadas de cálcio na circulação sanguínea afetam diversos processos celulares, especialmente os neurônios.