A Importância da Anotação de Enfermagem

 

Nome: Juliana da Silva – 3º TE – Profª Cíntia – GS

A Importância da Anotação de Enfermagem

A anotação de enfermagem tem o objetivo de registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

A fim de que quando um profissional de saúde ler as anotações, consiga entender o que foi realizado, para assim dar continuidade na assistência de saúde ao paciente.

Os objetivos da anotação de enfermagem são:

• Atender às legislações vigentes;
• Garantir a continuidade e qualidade da assistência;
• Segurança do paciente (respaldo ao paciente);
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria (corpo de profissionais que avaliam se a assistência foi prestada com qualidade);
• Proteção dos profissionais e clientes em casoas jurídicos (respaldo legal).

O que deve conter na Anotação de Enfermagem?

• Letras  legíveis;
• Anotações claras, objetivas e cronológicas;
• Deve, ser precedidos de data e hora;
• Assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Observações efetuadas e cuidados prestados;
• Sinais e sintomas observados;
• Orientação fornecida ou informação obtida;
• Administração ou não da medicação (quando não administrada, justificar o porque não foi realizada);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaço.

O que devo anotar?

As anotações de enfermagem devem ser registradas em formulários/ documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos pela instituição.

Normalmente são formulários fornecidos pela própria instituição com seu timbre, local para se colocar etiqueta com os dados do paciente.

Para se fazer uma anotação de enfermagem que seja efetiva, deve-se seguir um roteiro:

• Admissão: Anotar o nome completo do paciente, como ele chegou (se deambulando, se em maca, se em cadeira de rodas... Acompanhado de quem...)
• Pré-operatório: quais foram os procedimentos realizados conforme a rotina do setor, se teve alguma orientação ao paciente, se teve que esvaziar a bexiga, se tomou pré-anestésicos;
• Trans-operatório: posicionamento do leito.
• Transferencia de unidade/setor: motivo da transferência, setor de destino, tipo de transporte, sem maca, se em cadeira de rodas, os procedimentos realizados com o paciente (troca de curativo, puncionado/ repuncionado acesso venoso em determinado membro, por sinais flogísticos, ou má infusão, ou porque passou 72h).
• Alta: data e horário exato (deve ser exato, pois se o profissional quiser “adiantar” a alta e o paciente tiver uma intercorrência nesse intervalo de tempo, não poderá rasurar o horário, nem a anotação e ainda dependendo da gravidade da intercorrência poderá acarretar em advertências ao profissional que redigiu a anotação), deve ainda ser anotado se foi realizado troca de curativo, se o paciente foi orientado quanto aos procedimentos que serão realizados em casa.
• Óbito: assistência que foi prestada durante a constatação, identificação do horário e data pelo médico, SVO, quais foram os procedimentos pós morte (tamponamento, higiene).
• Dieta: se dieta por sonda, dieta zero, se aceitou a dieta;
• Diurese: quantidade (balanço hídrico), alguma anormalidade (hematúria, disúria), coloração, anotar horário da mensuração;
• Evacuação: via de eliminação (reto, bolsa de colostomia), odor, característica / consistência (pastosa, liquida), horário.
• Mudanças de Decúbito: horários das mudanças conforme a prescrição. Se apresenta úlceras por pressão, se foi realizado massagem de conforto.
• Cuidados com o couro cabeludo: se houve higienização, aspecto do couro cabeludo.
• Higiene oral: se foi realizado, paciente muitas vezes encontra-se em UTI.
• Higiene íntima: se foi realizada, se foi troca de fralda, horário, aspecto da pele.
• Curativo: se oclusivo ou aberto, tipo de curativo, data, horário.
• Dreno: de portovach, pen rose, dreno de tórax. Se houve troca de dreno, troca de selo d’água, mensuração e aspecto da secreção.
• Acesso Venoso Periférico: membro superior esquerdo ou direito, se boa infusão.
• Dor: qual a intensidade da dor, se há medicamento prescrito para dor, se foi administrado, se foi avisado a enfermagem / médico.
• Intercorrências: paciente com hipoglicemia, parada cardiorrespiratória.
• Administração de Medicamentos: sempre checar, assinar.

Exemplo de Anotação de Enfermagem:

07:00 – Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA= 110x80 mmHg e T= 38ºC. Orientados quanto às rotinas do Setor. Joaquim Frederico Ribeiro – Coren/SP – 111222- AE. ----------------------------------------------------------------------------------------------

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