ENFERMAGEM: HISTÓRICO PESSOAL E MEDICO

ESTUDO DE CASO

• IDENTIFICAÇÃO:

• Nome: Maria da Conceição Correia de Souza
• Idade: 52 anos
• Naturalidade: ?
• Estado Civil: Solteira
• Diagnostico: Coágulo no cérebro
• Religião: Cristã (evangélica)

• HISTORICO PESSOAL E MEDICO

A paciente relatou que aos 16 anos de idade sofreu agressão por parte do marido (arma branca), fez uso de entorpecentes pelo período de 9 anos, entre os 14 até 23 anos. Aos 23 anos descobriu o coágulo na cabeça, relata ainda alguns sinais como vista escurecida, ausência de memória intermitentes, dor nos ossos, sem relatos de dor na cabeça. Apresente ainda um quadro de crises convulsivas quando tem algum tipo de aborrecimento (epilepsia). Não está inserida no mercado de trabalho devido ao seu quadro de epilepsia, o que já lhe causou demissões. Atualmente realiza venda de garrafada e produtos naturais, habita em casa no perímetro urbano, ao lado da residência do filho.

• HITORICO FAMILIAR

De acordo com relatos da paciente não há histórico familiar de doenças pregressas.

• EXAME FISICO

• Frequência cardíaca - 86
• Spo2- 98
• Temperatura- 36,1°c
• PA- 120x80 mmHg
• Glicemia- 91

• AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS DO CORPO

• Cabeça:

Couro cabeludo limpo e íntegro.

• Olhos:

Sem presença de secreção, uso de lentes corretivas.

• Nariz:

Ausência de secreção ou congestão.

• Boca:

Mucosas coradas e íntegras.

• Dentes:

Arcada dentaria completa.

• Pescoço:

Pele íntegra, sem nódulos.

• Tórax:

Simétrico e integro.

• Membros inferiores:

Pele íntegra e locomoção mantida.

• Nutrição:

Hábitos alimentares saudáveis, evita todo o tipo de embutidos, enlatados, alimentação a base de carne, peixe, frango, verduras e legumes entre outros.

• Hidratação:

Hidratada, umidade nas mucosas, fraqueza muscular.

• Eliminações:

Evacuações presentes normais, diurese presentes normais.

• Sistema neurológico:

Nível de consciência- consciente, orientada, não foi observado nenhuma deficiência motora ou sensorial.

• MEDICAÇÃO EM USO

• Carbamazepina:

 Posologia: 2 comprimidos ao dia (manhã e noite), sem queixa de efeito colateral.

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