O Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico
Por: Julia Ferreira • 15/2/2018 • Trabalho acadêmico • 1.165 Palavras (5 Páginas) • 1.645 Visualizações
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
ESCOLA DE CIÊNCIAS SOCIAIS E DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Bárbara Carvalho
Julia Ferreira Barros
Kellyane Ramos
Laisy Alves Matias
Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico
Goiânia-GO
2016
Bárbara Carvalho
Julia Ferreira Barros
Kellyane Ramos
Laisy Alves Matias
Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico
[pic 1]
Goiânia-GO
2016
INTRODUÇÃO
Este trabalho consiste em um roteiro de coleta de dados para exame físico no qual subsidiará a atividade teórica-prática do 6°ciclo do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
O exame físico realizado pelo enfermeiro em sua prática assistencial tem por finalidade avaliar características inerentes ao corpo humano, que ira servir como dados subsidiadores ao cuidado oferecido. Tudo começa no processo de coleta de dados de um indivíduo, onde a história clínica trata-se de um acontecer sucessivo das queixas do paciente e do que o profissional de saúde realmente faz em seu benefício, através do raciocínio clínico.
Para a realização do exame físico é necessário o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a finalidade de obter a situação e as condições físicas e psicológicas do paciente, obedecendo ao sentido cefalocaudal, para implementar as intervenções de Enfermagem adequadas.
- Entrevista
Nome: ______________________________________________________________
Data:_____/_____/_____ Idade: _________________
Sexo: ( ) F ( ) M Profissão: _________________________
Estado Civil: __________________ Naturalidade: ______________________ Escolaridade: _____________________
Queixas atuais: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Internações anteriores: _________________________________________________
Uso de medicamentos: _________________________________________________
História de alergia: ____________________________________________________
Doenças na família: ( ) Sim: ____________________________________ ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
Alimentação: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrição da moradia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se sente emocionalmente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. EXAME FÍSICO ABDOMINAL
O exame físico abdominal inicia-se com as divisões em quatro quadrantes e nove regiões.
A divisão de quatro quadrantes consiste nas regiões: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). A topografia de nove regiões consiste das seguintes regiões: hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, regiões inguinais direita e esquerda, epigastro, região umbilical e região suprapúbica.
4.1. Inspeção
Pele:
Coloração: ( ) Normal ( ) Ictérico ( ) Hipocorado ( ) Cianose
Forma: ( ) Atípico ( ) Outro ________________________________________
Cicatriz umbilical: ( ) Plana ( ) Levemente retraída ( ) Ausente
Abaulamentos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Retrações: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Veias superficiais: ( ) Visíveis ( ) Não visíveis
Cicatrizes: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Movimentos peristálticos: ( ) Visíveis ( ) Não visíveis
4.2. Ausculta
Ruídos Hidroaéreos: ( ) Presentes: ( ) Hipoativos ( ) Hiperativos ( ) Ausentes
4.3. Percussão
Sons: ( ) Timpanismo ( ) Hipertimpanismo ( ) Submacicez ( ) Macicez
Piparote: ( ) Positivo ( ) Negativo
Sinal de Jobert: : ( ) Positivo ( ) Negativo
4.4. Palpação
a) Palpação Superficial
Sensibilidade: ( ) Presente ( ) Ausente
Pontos dolorosos/Localização: _____________________________________
Resistência da parede: ( ) Presente ( ) Ausente
Continuidade da parede abdominal: ( ) Presente ( ) Ausente
Pulsações: ( ) Presentes ( ) Ausentes
b) Palpação Profunda
Palpação do fígado: ( ) Palpável ( ) Não palpável ( ) Presença de nódulos
Palpação da vesícula biliar: ( ) Palpável ( ) Não palpável
...