ROTEIRO DE OBSEVAÇÃO/EXAME FÍSICO ANAMNESE

                   UNIP-ENFERMAGEM

                                  ROTEIRO DE OBSEVAÇÃO/EXAME FÍSICO

                                                   ANAMNESE  

  IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, sexo, cor, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado civil, profissão atual.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Motivo principal pelo qual o paciente procurou a unidade de saúde.

HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL: Descrição detalhada e cronológica dos sintomas da doença e sua evolução .Anote a descrição pormenorizada de cada manifestação, com ordem  cronológica, isto é com época e tipo de início (súbito ou paulatino ),evolução e termino(se ocorreu). Caracterize cada sintoma quanto à duração(horas, dias meses),frequência intensidade relação com  o aparecimento de outros sintomas, e fatores que melhoram ou  pioram. Pergunte a ocorrência de manifestações sistêmicas da doença, tais como alteração de apetite, ganho e perda de peso, febre e distúrbios do sono .Investigue  as repercussões psicológicas da doença(ansiedade, depressão)e sobre o grau de atividade do doente(disposição, capacidade de trabalho, ocorrência de faltas da escola ou trabalho).

HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA:

Estado Geral de saúde: como percebido pelo paciente

Doença da infância: sarampo, catapora, rubéola, caxumba, coqueluche ,febre reumática, etc.

Doença da idade adulta: diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doenças infecciosas como tuberculose , hepatite, pneumonias ,doenças  venéreas, etc.

Tratamentos medicamentosos passados e atuais: tentar obter doses, duração e vias de administração. Incluir os medicamentos tomados sem prescrição.

Tratamentos alternativos: chás caseiros, homeopatia , acupuntura, medicina chinesa, uso de dietas especiais(como da lua )etc.

Hospitalizações, acidentes, traumatismos e cirurgias:  incluir internações hospitalares e transfusões sanguíneas.

Doenças mentais: distúrbio do humor, depressão ,fobias, etc.

Antecedentes reprodutivos: número de filhos; para a mulher: menarca, gestações, abortos, partos, menopausa.

Alergias: a drogas e medicamentos , alérgenos  ambientais e alimentos.

Imunizações:  listar as vacinas tomadas .

Consultas periódicas e check-up: importância dada aos cuidados com a saúde.

 

HISTÓRIA FAMILIAR: Estado de saúde e condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge e filhos. Causa mortis dos familiares. Outros casos de doença semelhante a do paciente .Doença de incidência múltipla na família tais como asma, diabetes mellitus aterosclerose , etc.

HISTÓRIA AMBIENTAL E SOCIAL:

Procedência remota:  cidades e estados onde já morou : duração e particularidades.

Condições de vida: tipo de construção ,número de cômodos, provisão de eletricidade, água e esgoto, número de coabitantes, condições sanitárias ,condições ambientais da casa e vizinhança. Nível  educacional. Renda  familiar.