Problemas de Enfermagem
Por: Apiovezan • 5/2/2016 • Trabalho acadêmico • 2.482 Palavras (10 Páginas) • 1.045 Visualizações
1-Problemas de Enfermagem
- Acidente automobilístico;
- traumatismo crânio encefálico;
- ausência de abertura ocular;
- ausência de resposta ao comando verbal;
- age a fuga em relação a resposta motora;
- perfusão periférica > 2 segundos;
- cateter venoso central;
- sonda nasogástrica aberta sem débito gástrico;
- sonda vesical de demora com débito hematúrico;
- entubação oro traqueal;
- ventilação mecânica;
- resultado da gasometria arterial;
2- Diagnostico de enfermagem
1- Risco de perfusão cardíaca diminuída por hipovolêmia.
2- Risco de trauma vascular relacionado ao local da inserção.
3- Risco de volume de liquido deficiente por perda de liquido por vias anormais caracterizado por cateter de demora.
4- Risco de choque por hipovolemia.
5- Perfusão tissular periférica ineficaz por conhecimento dos fatores agravantes ( trauma ).
6- Risco de perfusão tissular gastrointestinal ineficaz por trauma.
7- Risco de sangramento por trauma.
8- Risco de infecção por defesas primárias inadequadas por pele rompida.
9- Integridade da pele prejudicada caracterizado por rompimento da superfície da pele, circulação prejudicada e estado metabólico prejudicado.
10- Déficit no autocuidado para higiene íntima relacionado à prejuízo neuromuscular.
11- Comunicação verbal prejudicada por ausência de contato visual, desorientação espaço-tempo e barreiras físicas ( entubação ).
3- Prescrição de enfermagem:
- Avaliar e anotar sinais vitais de 2/2 hs e comunicar se alterações. 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
- Avaliar e anotar pupilômetro. M.T.N.
- Realizar anotação do aspecto e debito da SNG. M.T.N.
- Realizar higienização nasal e troca de fixação da SNG pela manhã ou sempre que necessário. M.
- Realizar aspiração traqueal 4/4 hs e sempre que necessário. 08 12 16 18 20 24 04
- Realizar higiene oral M.T.N.
- Realizar troca de fixação ortraqueal pela manhã e sempre que necessário. M.
- Manter acesso venoso central pérvio. M.T.N.
- Realizar troca de curativo venoso central M.
- Realizar curativo em região zigomatica M.
- Anotar aspecto e débito urinário da sonda vesical de demora de 2/2 hs. 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
- Anotar quantidade e aspecto evacuação. M.T.N.
- Realizar rodízio em MMII da fixação da SVD. M.
- Realizar banho no leito. M.
- Realizar massagem de conforto aplicar hidratante hipoalérgico. M.T.N.
- Realizar mudança de decúbito de 2/2 hs. 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
- Manter colchão casca de ovo. M.T.N.
- Proteger proeminências ósseas. M.T.N.
- Dar apoio psicológico familiar. M.T.N.
4- Evolução de enfermagem
Cliente J.T.P, 18 anos de idade, no primeiro dia de internação após acidente automobilístico, com HD: TCE. Mantém EOT em V.M. Modalidade SIMV ventilação mandatória intermitente, C.V.C. duplo lúmen em subclávia direita em BI 30ml/h para infisão de dopamina e dobutamina, S.V.D. com débito hematúrico.
Segue em glasgow= 6, taquicárdico, hipotenso, sudorese fria, perfusão > 2 segundos, região cefálica com ausência de crepitação óssea apresentando edema à palpação em região parietal D, pupilas isocóricas e fotorreagentes, escoriação em região zigomática D, região cervical e torácica simétrica, AP= MV ( + ) sem RA, AC= BRNF 2t S/S audíveis, Abdomen globoso, normotenso com RH ( + ), MMII e MMSS sem crepitações ou deformidades ósseas, evacuação ( - ), diurese hematúrica, aguardando realização de tomografia.
5- Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular
- Ausência de abertura ocular = 1
Melhor resposta motora
- Retirada ao estímulo doloroso = 4
Melhor resposta verbal
- Resposta verbal ausenta = 1
Resultado glasgow = 6
6- Valores da gasometria arterial e distúrbio correspondente
Gasometria arterial
Parâmetros normais Resultado
pH= 7.35 a 7.45 pH= 7.2
PCO2= 35 a 45mmHg PCO2= 50mmHg
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