Projeto Terapêutico Singular: Ouvir

4.4 Dialogando com o Sujeito

        OUVIR: Escuta qualificada:

Em visita hospitalar a senhora M.M.D, admitida na Clínica Médica Feminina no dia 19 de setembro de 2013, foi realizado a escuta qualificada com a mesma.

Dona M. M. D, sexo feminino, caucasiana, separada, evangélica, confeiteira há dezessete anos, natural de Jaguaruna, relata que deu entrada no HSJ no Pronto socorro por estar sentindo dores pré-cordiais aos mínimos esforços a cerca de dez dias, associada à dispnéia. No período em que ficou no PS relata ter contraído uma forte gripe e foi transferida a CMF onde iniciou o tratamento. Anteriormente a esse episódio já havia feito outras duas internações, uma por infarto um mês antes, e a outra para realização de cateterismo cardíaco.

A paciente é ex-tabagista há 10 anos, portadora de Hipertensão Arterial e Diabetes Melito tipo II. Para controle da Pressão Arterial faz uso de algumas medicações orais, entre elas: Metildopa, Cardizem, Sustrate, Sinvastatina. No tratamento da Diabetes Melito, faz uso de medicações orais (Glibenclamida, Metformina, Galvus) e insulina NPH, fazendo o controle diário de glicemia com aparelho cedido pela UNESC, onde a mesma faz o acompanhamento médico.

A paciente relata alimentar-se bem, seguindo uma dieta para controle da Hipertensão Arterial e Diabetes, diminuindo a ingestão de gordura e mantendo uma alimentação rica em verduras, legumes e frutas. Ingere cerca de três copos de água por dia, porém no hospital, durante os dias de internação, chega a ingerir 2 litros de água.

Leva um estilo de vida sedentário, diz não praticar exercícios físicos devido à falta de tempo e as limitações físicas devido à artrite e artrose, decorrente disso tem dificuldades para subir e descer escadas.

Relata que tem labirintite e sente tonturas quando levanta bruscamente, apresenta dificuldade para andar em elevadores devido às vertigens. Às vezes ouve um zunido, e acredita ser consequente ao ruído dos maquinários da confeitaria onde trabalha.

 A paciente refere ter boa qualidade de sono com exceção das noites em que sonha independente de ser bom ou ruim, pois se sente agitada, e por esse fato não gosta quando tem sonhos durante o sono.

Quanto às eliminações, relata cerca de duas micções por dia quando está em casa, porém durante a internação por ter aumentado a quantidade de ingestão hídrica chegou a seis micções diárias com variação no aspecto, sendo ora amarelo claro, ora amarelo escuro, com odor característico. Conta que tem incontinência urinária, em pequena quantidade, e utiliza uma compressa para absorver a diurese. Diz apresentar diariamente eliminações intestinais, porém com variações de aspecto, estando ora pastosas, ora consistentes.

 Tem quatro filhos, dois partos vaginais e duas cesarianas. Relatou ter tido menarca aos 15 anos de idade e menopausa aos 45 anos.  Faz preventivo e mamografia anualmente. Não mantém relações sexuais, desde sua separação há 20 anos. Não tem boa relação com o ex-marido, e prefere não falar sobre o assunto.

É evangélica, diz que se sente muito realizada com a religião, sendo frequentadora assídua. Tem um bom relacionamento familiar e costuma se reunir com a família aos finais de semana. Suas atividades de lazer incluem frequentar a igreja, visitar a família e participar do clube de mães no qual ela gosta muito de frequentar, pois aprendem trabalhos manuais e ela diz que gosta de aprender.

TOCAR: O exame físico:

Exame físico realizado dia 02/10/2013 conforme roteiro proposto por Celmo Celeno Porto:

Aspectos gerais: Paciente lúcida, orientada, colaborativa, com boa interação pessoal.

Tipo de fácie: Atípica

Biotipo: Mediolíneo

IMC (Índice de Massa Corporal):

Peso: 77 kg

Altura: 1,65cm

IMC: 28,30 Classificação: Sobrepeso.

Exame da Pele

Coloração: Normocorada.

Continuidade da pele: Apresenta manchas hipercrômicas e hipocrômicas por todas as regiões do corpo.

Textura da pele: Lisa

Temperatura da pele: Normal

Turgor da pele: Normal

Sensibilidade da pele: Normal tanto tátil, dolorosa e térmica. Com exceção de MID que apresentou sensibilidade diminuída a estímulos leves.

Mucosas: Conjuntivas oculares, labiobucal, lingual e gengival, todas úmidas e normocoradas.

Cabelos: Coloração louro escuro, com predominância de fios brancos, bem distribuídos por todo crânio, sem falhas, com brilho, oleosos.

Pelos: Presentes em grande quantidade no MMSSs e MMIIs de coloração negra. Bem distribuídos uniformemente.

Unhas: Formato convexo com coloração normal.

Avaliação Neurológica e muscular

Marcha: Marcha de Pequenos Passos.

Equilíbrio estático: Prova de romberg positiva.

Tonicidade: Musculatura normal.

Coordenação: Prova dedo-nariz sem alteração. Prova calcanhar joelho, movimentos alternados, não realizadas.

Reflexos: Plantar presente , Babinski negativo, Patelar presente. Aquileu, biciptal e triciptal não realizados. Glabelar: negativo.

Teste de força e movimentação: O exame flexor dos dedos foi realizado e a paciente possui força muscular e não possui dificuldade de movimentos, bem como movimentos de supinação. Em MMSS e MMII a paciente é capaz de extensão, flexão, adução e abdução sem maiores dificuldades. Prova de Kérnig e Laségue negativo.

        Nível de consciência: Responde bem aos estímulos verbais, orientada, soube responder o dia da semana e do mês em que estávamos, sabia onde estava, porque estava ali, sem alterações de memória ou orientação. Paciente lúcida e orientada.

Exame da cabeça

Inspeção: Formato normal, couro cabeludo de coloração normal.

Palpação: Sem presença de abaulamentos, nódulos, cicatrizes.

Olhos: Mucosas normocorada. Teste de força normal, paciente conseguia abrir e fechar olhos de forma simétrica, conseguia manter fechados quando forçados a abrir, movimentação normal, sem presença de movimentos involuntário. Nervo óptico: Observada dificuldade visual quando objetos estão longe. Campo visual de 90º em ambos olhos. Nervo oculomotor, troclear e abducente: Pupilas fotorreagentes, paciente movimenta ambos os olhos de forma simétrica, pupilas isocóricas. Nervo trigêmeo: Movimentação normal. Reflexo córneo-palpebral normal. Nervo facial: Paciente consegue enrugar a testa, franzir supercílios. Possui simetria nas sobrancelhas quando movimentadas.