A QUEIXA PRINCIPAL

FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

QUEIXA PRINCIPAL

[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

DADOS CLÍNICOS

QUEDA ACENTUADA ( )Ausente ( )Presente; ( )Difusa ( )Localizada; Há quanto tempo         

Tiveram períodos que a queda cessou e depois voltou ( )Não ( )Sim ( )Não notou Os fios que caem estão sendo substituídos ( )Não ( )Sim ( )Não notou

Como começou, houve algum evento marcante                  Houve perda de volume ( )Não ( )Sim; Intensidade         

Há perda de pelos em outras partes do corpo ( )Não ( )Sim ( )Não notou

AFINAMENTO DA HASTE ( )Ausente ( )Presente;

Há quanto tempo         

Casos de calvície na família ( )Não ( )Sim, Parentesco         

INFLAMAÇÃO ( )Ausente ( ) Presente; Intensidade          Sente coceira no couro cabeludo (  )Sim ( )Não

Sente dor no couro cabeludo ( )Não ( )Sim; Frequência Descamação, presença de caspa ( )Sim ( )Não Dermatite seborreica ( )Ausente ( )Presente[pic 5]

TRATAMENTOS ANTERIORES

Já foi previamente diagnosticado por um médico ( )Não ( )Sim, Diagnóstico

[pic 6]

[pic 7]

Já realizou algum tratamento/usou algum medicamento antes ( )Não ( )Sim, Qual(is)         

[pic 8]

Os medicamentos/suplementos usados foram de indicação profissional ( )Não ( )Sim Obteve resultados ( )Não (  )Sim

[pic 9]

HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL

Possui algum problema de saúde atual ( )Não ( )Sim, Qual(is)          Possui alguma doença crônica ( )Não ( )Sim, Qual(is)          Hipertensão ( )Não ( )Sim | Diabetes ( )Não ( )Sim | Arritmia ( )Não ( )Sim | Doença autoimune

( )Não ( )Sim, Qual(is)          Possui algum problema renal/hepático/gastrointestinal ( )Não ( )Sim, qual         

Possui algum problema neurológico ( )Não ( )Sim, qual           Possui algum problema de circulação/histórico de trombose/embolia ( )Não ( )Sim, qual          Possui alguma desregulação hormonal ( )Não ( )Sim, qual         

Anticoncepcional ( )Não ( )Sim, Qual          Toma algum medicamento contínuo ( )Não ( )Sim, Qual(is)                                                                                              Há quanto tempo toma           Fez algum tratamento medicamentoso no último ano                  Está tomando algum medicamento diferente no momento ( )Não ( )Sim, Qual(is)                  Possui alguma alergia ( )Não ( )Sim, Qual(is)                  Histórico de cirurgias ( )Não ( )Sim, qual(is) e quando                  Gestante (  )Não ( )Sim | Lactante ( )Não ( )Sim | Menopausa ( )Não ( )Sim

Menstruação ( ) ciclo regular ( ) ciclo irregular | ciclo de 28 dias ( ) ciclo curto  ( ) ciclo longo Fluxo menstrual (  ) intenso ( ) moderado (  ) baixo

Síndrome do Ovário Policístico ( ) presente ( ) ausente Peso         

HÁBITOS

Com que frequência lava o cabelo ( )Todos os dias ( )A cada 2 ou 3 dias ( )A cada 4 ou mais dias Costuma usar secador/chapinha ( )Não ( )Sim, frequência         

Faz alisamentos ( )Não ( )Sim, Qual tipo e Frequência          Quais produtos usa no cabelo           Usa rabo de cavalo/trança/ou qualquer outro penteado que cause tração ( ) Não ( ) Sim;

Sente dor decorrente dessa tração ( ) Não ( ) Sim

Já fez implante/transplante capilar ( )Não ( )Sim, quando          Fumante ( )Não ( )Sim

Consumo de bebida alcoólica ( )Não ( )Todos os dias ( )Todo fim de semana ( ) Raramente

Faz exercícios físicos ( )Não ( )Sim, qual(is) e frequência          Alimentação ( ) saudável (  ) meio termo (  ) gordurosa

O que costuma comer:

Pela manhã                  Almoço                 Lanche                 Jantar                 Antes de dormir                   Ingestão de proteínas (  )Ok ( )Abaixo do ideal

Ingestão de micronutrientes ( )Ok ( )Abaixo do ideal

Costuma tomar quantos copos de água por dia                  Quantas horas de sono dorme por noite         

Quantidade de horas de sono ( ) suficiente ( ) precisaria dormir mais para se sentir mais disposto

Se julga uma pessoa estressada ( )Não ( )Sim, motivos          Se julga uma pessoa ansiosa ( )Não ( )Um pouco ( )Muito ( )Faz tratamento para ansiedade

HISTÓRICO FAMILIAR

Casos de calvície na família                                                                                                                                 Casos de Alopecia Areata ou outras doenças autoimunes na família           Doenças congênitas da haste