Termo de consentimento para queda capilar

Termo de consentimento para realização de tratamentos para queda capilar.

Eu_____________________________________________________________ , CPF...........................................abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios e riscos como dores de cabeça leves, ardor, calor, nódulos,  contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais prazo de resultado, relacionados ao tratamento estético  de Intradermoterapia  capilar.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por_______________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento para queda capilar.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de meu couro cabeludo às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/profissional e também que o resultado será observado em torno de 3 a 8 meses após o tratamento se for cumprido o protocolo certinho.

O reagendamento das sessões de pacotes estéticos fechados na clínica só será válido com aviso prévio de até 6 horas de antecedência, caso o cliente não avise e falte na sessão, a sessão será dada como realizada, não havendo devolução do valor pago.

Tolerância a atrasos, 15 minutos.

Não serão permitidos reagendamentos, mesmo com aviso prévio em se tratando de promoções.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade.

Lages, ____ de _________20 ___

Nome do Paciente:____________________________________________________________________________

R.G. do paciente: _______________________    Sexo do paciente: (    ) Masculino   (    ) Feminino    

Idade do Paciente:__________

Endereço do paciente:________________________________________________________________________

Complemento:___________________________   Cidade: _______________________CEP: _______________

Telefone: (_____) ______________

_________________________________________

                                                                                                                                                                 Assinatura do paciente ou responsável legal