Amputação de membros inferiores (CARVALHO,2003)

Amputações de membros Inferiores

• História

        As amputações de membros são extremamente antigas. A evidência mais antiga é de um crânio humano de 45 mil anos, com os dentes desgastados e alinhados, que indicam a amputação de membros superiores.

        Também existem evidências de pinturas em cavernas da França e Espanha com aproximadamente 36 mil anos, que retratam mutilações de membros superiores.

        A referencia escrita mais antiga sobre amputações é o Rig-veda, um antigo poema sagrado indiano que conta a história de uma rainha guerreira que, com um membro inferior amputado por ferimento de guerra, confeccionou uma prótese de ferro e retornou à batalha.

As primeiras amputações eram feitas, principalmente, para retirar o tecido que já estava morto. Isso devido à falta de tecnologia para conter o sangramento e a falta de sensibilidade do tecido já necrosado.

        Os avanços nas cirurgias de amputação acompanhavam as grandes guerras. O número de soldados amputados durantes as batalhas era extremamente elevado, o que forçou o avanço das pesquisas em reabilitação. A maior preocupação era colocar esses soldados em pé novamente para retornarem ao campo de batalha.

        Desde então novas técnicas cirúrgicas, novos medicamentos e novos conceitos de reabilitação foram evoluindo e continuam em desenvolvimento, proporcionando uma melhora na qualidade de vida dos amputados, os quais, nos dias de hoje, se encontram totalmente reintegrados à vida social e profissional.

• Definições

        Amputação é uma palavra derivada do latim: ambi = ao redor de/ em torno de e putatio= podar/retirar.

        Podemos definir o termo amputação como sendo a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro.

• O Coto

        O coto é o membro residual da amputação, agora, considerado um novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação. Para que isso seja possível ele precisa apresentar as seguintes características:

• Nível adequado: não pode ser muito longo ou muito curto;
• Coto estável: a presença de deformidades nas articulações proximais ao coto podem dificultar a deambulação e a protetização;
• Presença de um bom coxim com mioplasia e miodese;
• Bom estado da pele: pele com boa sensibilidade e sem úlceras;
• Ausências de neuromas terminais e espículas ósseas: a presença de neuromas ou espículas impede o contato e a descarga distal;
• Boa circulação arterial e venosa: evitar isquemia e estase sanguínea;
• Boa cicatrização: as suturas devem ser realizadas em locais adequados conforme o nível de amputação. Não devem ser irregulares, hipertróficas (elevadas no limite da ferida original) ou apresentar aderências, retrações, deiscências (abertura espontânea das suturas) e supurações (liberação de pus);
• Ausência de edema importante.

Para que o coto apresente essas características depende dos seguintes fatores:

• Mioplastia: utilizada para fixar as extremidades dos músculos antagônicos e para proteger o coto ósseo distal;
• Miodese: reinserção dos músculos e tendões seccionados á extremidade óssea amputada;
• Hemostasia: cauterização dos vasos, visando conter hemorragias;
• Neurectomia: deve ser realizada com leve tração e corte brusco. O coto nervoso deve estar profundo e protegido pelos tecidos musculares, previnindo neuromas terminais (tumor nervoso);
• Tecido ósseo: deve ser realizada a ressecção (retirada) das arestas e arredondamento das bordas para evitar áreas ósseas salientes e crescimento de espículas (matriz óssea na formação de um novo osso);
• Suturas: realizadas em planos para se evitar aderências cicatriciais e sem tensões exageradas;
• Posicionamento: evitar as retrações e encurtamentos musculares.

• Etiologia das Amputações  

        O perfil das amputações mudou muito nos últimos tempos, devido ao avanço dos medicamentos, quimioterapia e radioterapia, fixadores externos, técnicas cirúrgicas, entre vários outros fatores.

        Nas amputações de membros inferiores, podemos encontrar etiologias relacionadas a processos:

• Vasculares; sendo esses responsáveis pelo maior numero de amputações de membros inferiores;
• Neuropáticos;
• Traumáticos;
• Tumorais;
• Infecciosos;
• Congênitos;
• Iatrogênicos;

        As amputações de membros inferiores causadas por doenças vasculares periféricas são mais comuns em pacientes com uma faixa etária maior, os quais são mais suscetíveis a doenças como arteriosclerose (enrijece a artéria e diminui o fluxo sanguíneo). As doenças vasculares podem ser arteriais, venosas ou linfáticas.

        A neuropatia periférica também é considerada um fator etiológico. Dentre as neuropatias, a neuropatia diabética tem levado a altos índices de amputações. Os pacientes com neuropatia diabética apresentam diminuição dou perda da sensibilidade vibratória, térmica, tátil e dolorosa, aumentando o risco de ulcerações em pés diabéticos.

        As amputações traumáticas acometem, principalmente, adolescentes e adultos jovens, os quais estão mais expostos a acidentes de trabalho e automobilísticos. Encontramos também amputações causadas por arma de fogo, queimaduras graves e descarga elétrica. Com o avanço das técnicas cirúrgicas e a utilização de fixadores externos, tem diminuído razoavelmente as amputações por traumas.

        As amputações tumorais ocorrem principalmente em crianças e adolescentes. Também tem diminuído bastante, devido aos avanços no diagnostico precoce e a tratamentos como quimioterapia e radioterapia.

        As amputações infecciosas, como o nome já diz, são causadas por infecções. Tem sido menos frequente devido ao grande avanço laboratorial e do desenvolvimento de medicamentos mais específico.

                Os pacientes portadores de anomalias congênitas, geralmente crianças, são encaminhados para cirurgia quando apresentam deformidades que impedem a protetização ou dificultam a função do membro residual.Podem ser anomalias transversais, que são parecidas com as verdadeiras amputações, pois há ausência total ou parcial do membro; ou podem ser anomalias longitudinais, que apresentam uma falha na formação longitudinal com ausência parcial ou total de um segmento do membro unido a extremidade distal deste.

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