Fisioterapia respiratória no pós operatório

I – Introdução

A Cirurgia Cardíaca (CC) é uma das mais realizadas dentro do ambiente hospitalar e com ela acontecem vária complicações pulmonares, como atelectasia, pneumonia, hipoventilação, diminuição da complacência, aumento da resistência e disfunção da mecânica respiratória dificultam a troca gasosa.

Há ainda os fatores de risco pré-existentes como tabagismo, desnutrição, obesidade, comorbidades, doenças crônicas e doenças pulmonares Interferências como o tempo de ventilação mecânica, a dor, drenos e acesso cirúrgico, anestesia, circulação extracorpórea, também contribuem para o agravamento do quadro idade avançada ou ainda imaturidade pulmonar.

Assim como fatores de risco pré-existentes como tabagismo, desnutrição, obesidade, comorbidades, doenças crônicas também contribuem. Fisioterapia pré-operatória,exercício muscular respiratório e orientação dos procedimentos que serão realizadossão utilizadas para prevenção das complicações pós-operatórias.

Também são empregadas diferentes técnicas fisioterapêuticas como pressão positiva intermitente, incentivados respiratório, eletroestimulador, treinamento muscular respiratório, higiene brônquica, pressão positiva em vias aéreas a dois níveis, pressão positiva expiratória, reexpansão pulmonar, deambulação monitorada, orientações sobre mobilização dos segmentos para o tratamento das complicações pós-operatórias da cirurgia cardíaca.

O objetivo deste estudo foi demonstrar os vários aspectos da contribuição da fisioterapia respiratória no pré e pós-operatória na melhora, recuperação, diminuição da morbidade e mortalidade dos pacientes submetidos à CC

II – Desenvolvimento

        Romanini et al (2007) analisaram os efeitos da aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR) na função respiratória de 40 pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM), através de anamnese, e dados clínicos. O primeiro mostrou-se mais eficiente em reverter a hipoxemía nas primeiras 72 horas, enquanto o IR é mais efetivo para melhora da força dos músculos respiratórios.

A atuação da fisioterapia no pré-operatório de cirurgia cardíaca (CC) acelera o processo de recuperação, verificando a necessidade e disponibilidade de dispositivos mais úteis e menos dispendioso. (MIRANDA et al, 2011)

Lima et al (2011) analisaram a eficácia do eletroestimulador  convencional (TENS) em 20 pacientes submetidos a CRVM de forma peri-cicatricial e paralelos a 4 cm da incisão com duração de 30 minutos, para avaliar a dor pela escala analógica visual (EVA) e força muscular pelo manovacômetro. A técnica melhorou e reduziu todos os parâmetros avaliados, com diminuição de analgésicos, sugerindo sua inclusão na rotina pós operatória.

Matheus et al (2012) avaliaram a capacidade ventilatória no pré e pós operatório de 47 pessoas submetidas a CRVM, comparando os valores das medidas de desempenho da musculatura respiratória por meio da pressão inspiratória máxima (Pimáx), pressão expiratória máxima (Pemáx), volume corrente (VC) capacidade vital (CV) e pico de fluxo expiratório. Os pacientes submetidos ao treinamento muscular respiratório (TMR) com uso de IR. Eles apresentaram redução destes valores no 1° dia pós-operatório, comparados ao do pré, o treinamento mostrou-se eficaz a partir do 3° dia, não apresentando diferença de complicações pulmonares e tempo de internação.

Diferentes técnicas de fisioterapia respiratória são utilizadas no pós-operatório de CC em quadros com disfunção pulmonar associada. Nos primeiros dias de pós-cirúrgico quando há quadro álgico, drenos e pouca cooperação do paciente a ventilação não invasiva, principalmente arespiração com pressão positiva intermitente (RPPI)e a pressão positiva em vias aéreas a dois níveis (Bilevel) tem mostrado efetivos na sua reversão. (RENAULT et al, 2008)

Cavalli; Nohama (2013) propuseram um novo dispositivo de pressão positiva expiratória (EPAP) subaquático testaram sua aplicabilidade em reverter complicações respiratórias pós-operatória de CC de 6 pacientes, constatando sua melhora ao comparar as radiografias com áreas mais ventiladas, perfundidas e diafragma mais próximo da normalidade; melhora do murmúrio vesicular e diminuição dos ruídos adventícios e maior expectoração de secreção pulmonar. A aplicação clínica não provoca alterações na frequência cardíaca e respiratória, ainda mostrou-se eficaz no recrutamento alveolar, redução de áreas de shunt, melhora na ventilação, revertendo áreas hipoventiladas e atelectásicas. Porém, sem alteração nos parâmetros espirométricos.

Lima et al (2011) identificaram que o tratamento fisioterapêutico sob a ótica do paciente contribui para o sucesso de reabilitação pós cirúrgica, porém deixa a desejar em relação à avaliação, suporte educacional e informativos que contribuam para a compreensão das etapas consequentes. Sugerindo a implementação de protocolos fisioterapêuticos e informações à beira do leito antes da cirurgia.

Leguisamo et al (2005) estabelecem a efetividade de um programa de orientação fisioterapêutico pré-operatório de CC em relação a redução do tempo de internação, prevenção de complicações pulmonares, alterações de volume e força muscular inspiratória de 86 pacientes submetidos a esta cirurgia. Aplicaram uma ficha de avaliação detalhada, avaliaram laudo radiológico, espirometria e manovacuometria. Realizaram fisioterapia no pré-operatório com ou sem o programa de orientação (textual, exercícios ventilatórios e tosse). Foi observada a redução do tempo de internação para os que receberam intervenção fisioterapêutica no pré-operatório que evidencia a influência na recuperação mais rápida.

Guidtner; Cipriano (2008) relataram a intervenção fisioterapêutica em uma paciente de 66 anos do sexo feminino. Sendo realizadas manobras de higiene brônquicas, huffing, expiração diafragmática, alongamento muscular, técnicas de reexpansão pulmonar, inspirometria, de incentivo, deambulação monitorada, orientações sobre mobilização dos segmentos ativamente e o posicionamento no leito. A intervenção mostrou-se eficiente e deve ser continuada para o alcance funcional total.

Barros et al (2010) evidenciaram a perda de força muscular  respiratória (FMR) em 23 pacientes pós-operatórios de CC e demonstraram a realização do TMR. Durante este tempo foram utilizados fisioterapia convencional mais TMR com o Threshold com carga de 40% da PImáx, com 3 séries de 10 repetições e uma vez ao dia. Estes apresentaram reestabelecimento da função ventilatória no momento da alta e retorno aos parâmetros anteriores a cirurgia, demonstrando sua eficácia.