A COMPLEMENTAÇÃO TEXTO PARA ENTENDER

COMPLEMENTAÇÃO TEXTO PARA ENTENDER

Aspectos relevantes da atuação fonoaudiológica na Mielomeningocele Eliane de Assis Souza Penachim Introdução No presente capítulo pretende-se abordar os aspectos relevantes ligados a intervenção Fonoaudiológica na reabilitação da criança com Mielomeningocele (MMC), sem aprofundar no tema, discutir etiologia, conceitos ou métodos. Sabe-se que, como em qualquer patologia neurológica, que o tratamento interdisciplinar demonstra ser o mais eficaz, e que, entre estes profissionais o fonoaudiólogo deve estar inserido. Pensando nisso convém inicialmente apresentar o profissional Fonoaudiólogo e suas áreas de atuação, que são tão diversas quanto à diversidade da Mielomeningocele. Por conceito básico tem-se que fonoaudiólogo é o profissional que trata dos distúrbios da fala, audição, voz e linguagem. E que, na MMC atua enfaticamente no sistema sensório motor oral e suas funções: sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação. No desenvolvimento global da criança com MMC é de suma importância a participação e a atuação do fonoaudiólogo, no que se refere à alimentação e à comunicação. Sendo assim, uma das primeiras necessidades de uma orientação e intervenção do fonoaudiólogo está relacionada às dificuldades que a criança com Mielomeningocele possa vir a ter em relação à alimentação. Outra dificuldade diz respeito aos aspectos da linguagem oral e escrita que podem ou não estar relacionadas à hidrocefalia. A criança com MMC pode passar por uma intervenção cirúrgica para fechamento do tubo neural e/ou colocação da válvula de derivação nas primeiras horas de vida, necessitando de cuidados de UTI e alimentação por sonda nasogástrica, modificando assim uma das primeiras funções básicas de sobrevivência do bebê: a de sugar, ou o aleitamento materno. Sabe-se que o alimento é fonte de hidratação e nutrição do nosso corpo; ele se apresenta como parte de um processo extremamente importante que inclui o aperfeiçoamento das condições reflexas de sobrevivência e que exige a integridade das estruturas e funções neurológicas¹. A alimentação interfere de modo direto no crescimento e no desenvolvimento das estruturas orofaciais e no sistema estomatognático (sucção, mastigação, deglutição e respiração). O desenvolvimento dos Órgãos Fono Articulatórios – Horas (lábios, língua e bochechas) também dependem e se modificam de acordo com a interferência da consistência, sabor e qualidade dos alimentos que são oferecidos ao longo do desenvolvimento da criança. Neste capítulo serão mostradas as relações entre todas essas funções e citadas algumas situações em que o fonoaudiólogo pode ajudar em cada caso. ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões 178 Mielomeningocele Serão citadas a seguir, separada e sucintamente, algumas características das funções estomatognáticas, que facilitarão posteriormente a compreensão entre os fatores que relacionam a alimentação à fala. Sucção O reflexo de sucção pode ser observado por volta de 28 a 33 semanas de gestação, estando desenvolvido próximo da 32ª semana gestacional. É um ato reflexo até o 4º mês de vida; envolve e colabora no desenvolvimento de vários grupos musculares e da parte óssea favorecendo o equilíbrio das estruturas orais2 . A amamentação no seio materno é importante, pois promove o esforço necessário durante o ato de sugar que auxiliará no desenvolvimento muscular para que, atividades como, falar e deglutir aconteçam adequadamente. Sem contar na vantagem imunológica, vínculo afetivo e estimulação sensorial, tátil e olfativa3 . O fonoaudiólogo auxiliará mãe e bebê neste processo de adaptação simultânea entre eles; quanto ao posicionamento, pega do bico do seio materno, ritmo e facilitação das manobras orais. Tendo o exposto acima como referência, é importante lembrar que o bebê com MMC pode ter passado por cirurgia, apresentar flacidez dos músculos da face e com isso não conseguir sugar; mesmo com auxílio do profissional especializado. Então, se faz necessário que o fonoaudiólogo oriente, juntamente com o médico, a introdução da mamadeira de forma complementar, também os tipos de bicos, a forma de estimular o surgimento dessa força e as transições alimentares4 . Ainda sobre o aspecto de sucção, pode-se afirmar que os hábitos de chupeta e sucção de digital são considerados normais, porém se prolongados podem interferir no crescimento e desenvolvimento dos músculos da face, na dentição e até mesmo na fala. Nas crianças com MMC este profissional orientará sobre mudanças nas etapas de desenvolvimento e as maneiras de lidar com a necessidade de sugar, evitando situações que não favoreçam o bom desenvolvimento dessa fase. Deglutição Inicia-se na fase intrauterina por volta de 34ª semana de gestação e se mantém ao longo da vida5 . É uma sequência reflexa de contrações musculares ordenadas, que leva o bolo alimentar da cavidade oral até o estômago; durante a deglutição a respiração é interrompida.2 Sabe-se que o amadurecimento dessa fase acontece com a mudança da consistência alimentar que é oferecida à criança. (líquido, pastoso e sólido). Fig. 1: Criança mamando sem esforço Fig. 2: Transição já sugando pelo canudo ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões Mielomeningocele 179 Nessa função de deglutição, o fonoaudiólogo tem um trabalho importantíssimo de atuação, pois para boa execução deste ato os músculos dos Órgãos Fono Articulatórios necessitam ter sincronismo adequado. Quando se tem uma dificuldade na deglutição alguns exercícios são realizados para melhorar e efetivar esta função. No processo da alimentação esta etapa é considerada fundamental. Os engasgos e as possíveis aspirações alimentares são evitados através de um bom desempenho da deglutição. Respiração Sabemos que a respiração exerce função vital desde o nascimento; o recém-nascido é um respirador nasal, pois a língua ocupa todo espaço da cavidade oral2-5. Essa função pode ter influência no desenvolvimento dos maxilares, na mandíbula e na posição da língua. Alguns fatores como desvio de septo e alergias podem mudar o padrão respiratório da criança; com isso funções importantes como aquecimento do ar e umidificação podem ficar prejudicadas. Considerando a alteração de tronco e estrutura da caixa torácica da criança com MMC, faz-se necessário o desenvolvimento da boa capacidade pulmonar e respiratória destas crianças. O fonoaudiólogo proporcionará exercícios orais e nasais com o intuito de preservar e aumentar tal capacidade, bem como orientar a família a estimular em casa atividades que favoreçam o desenvolvimento desta função de forma mais lúdica e informal. Mastigação Esta é a função mais importante do sistema estomatogná- tico. É a capacidade de morder, triturar e mastigar o alimento preparando-o para ser deglutido e digerido de forma adequada.2-5 Por volta do 7º mês inicia-se os movimentos da mastigação, tornando-se mais efetiva por volta de 1 ano a 1 ano e meio, devido também as erupções dentárias, dando condições de introdução de novos alimentos mais consistentes.2-5 Através da mastigação ocorre a estimulação da musculatura e das estruturas ósseas da face e esta função necessariamente deve ser de forma bilateral promovendo assim uma simetria no crescimento e estética facial. Fig. 3: Sorvendo líquido Fig. 4: Iniciando pastoso Fig.5: Soprando apito ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões 180 Mielomeningocele As crianças com Mielomeningocele podem apresentar alteração nessa função em decorrência da flacidez muscular, associa- ção de fenda lábio palatal e alterações dentárias que modificarão o ato mastigatório. O auxilio do profissional habilitado se faz não somente no atendimento direto à criança, mas também na orientação adequada quanto as passagens das consistências alimentares gradativamente; na escolha dos utensílios mais apropriados para cada etapa em que a criança se encontra e uso, manuseio, posicionamento durante a oferta da comida. Algumas crianças com MMC apresentam mais dificuldades em sugar, deglutir e se posicionar durante a alimentação6 . Em relação à alimentação também se sabe que vários fatores podem colaborar com o atraso no crescimento; dentre eles o nível de lesão, presença de escoliose e contraturas7 . Tais fatos podem modificar a questão alimentar se considerar que a postura corporal, o posicionamento pode dar mais ou menos conforto a criança no momento de se alimentar, fazendo com que ela sinta-se melhor ou não e alimentando-se de uma quantidade maior ou menor. Acredita-se que no desenvolvimento infantil é importante a criança poder explorar, vivenciar e aprender novas formas de lidar com o meio, cada vez mais elaborados e específicos8 . Fala Essa afirmação cabe exatamente ao desafio do desenvolvimento de todas as etapas descritas anteriormente na criança com MMC, pois a alimentação desenvolve-se a medida que essa criança é exposta a estímulos que a fizerem vivenciar e conhecer cada vez mais suas potencialidades motoras orais que ela pode ter como a hipersensibilidade e recusa alimentar. Essa atitude é até mesmo realizada pela família com a tentativa de que a criança coma e se nutra para se desenvolver bem e acabam por reforçar ou manter o ciclo da alimentação facilitada. Então, trabalhar junto à família, dando orientação e esclarecendo questões relacionadas à alimentação e a interferência desta no crescimento da cavidade oral e futuramente na produção de fala, torna-se preventivo e importantíssimo no desenvolvimento da criança. Visto que, as crianças com MMC podem apresentar pouco desenvolvimento dessas fun- ções, dependendo dos estímulos que são expostas durante seu crescimento. Fig. 6: Criança preparando o próprio lanche Fig. 7: Criança mordendo Fig. 8: Criança mastigando ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões Mielomeningocele 181 A questão da hipersensibilidade dos OFAs tem importância extremamente relevante, pois a criança com MMC pode se mostrar incomodada ou ter atitude aversiva quando recebe o alimento. Isso pode prejudicar todo o momento da alimentação. Através dos relatos dos familiares nota-se que a criança alimenta-se sempre do mesmo tipo de comida, geralmente não gosta de experimentar ou comer outro tipo de alimento que não aquele a que está acostumada. Cabe então ao fonoaudiólogo identificar esta alteração e auxiliar a criança e seus familiares a transformar o momento da refeição numa situação prazerosa. Estudos recentes¹ constataram uma maior ocorrência de hipersensibilidade na língua e no palato, fato que pode justificar a dificuldade de aceitação e manipulação do alimento na cavidade oral. Portanto, concluem que a recusa alimentar está relacionada à presença de hipersensibilidade intraoral1 . As autoras consideram ainda que as alterações em textura, consistência e modulação do input sensorial podem comprometer o crescimento e desenvolvimento das estruturas orofaciais, causando distúrbios nas funções estomatognáticas da criança com MMC. É importante que se busque no desenvolvimento da criança o melhor aproveitamento das estruturas, tentar minimizar as alterações existentes e oferecer melhor qualidade nutricional à ela. Pelas colocações acima, é importante destacar que o fonoaudiólogo é o profissional habilitado para lidar com essas questões, através de orientação e de técnicas especificas aplicadas durante o acompanhamento da criança e sua família. A criança precisa descobrir que comer pode ser uma boa brincadeira, além de muito nutritiva e proporcionar momentos sociais prazerosos. Relação Alimentação e Fala A relação existente entre o desenvolvimento da alimentação e a fala é estreita, visto que as estruturas envolvidas na alimentação são as mesmas envolvidas na produção de fala. A fala é a linguagem articulada pelos Órgãos Fono Articulatórios – OFAs. A produção dos fonemas, (sons da fala), resulta do contato dos OFAs. Os fonemas são combinados entre si para formar as palavras, que, por sua vez, se combinam em frases/enunciados. Assim, pode-se dizer que é da combinação sucessiva de movimentos dos órgãos fonoarticulatórios e de voz que se processa a comunicação oral, obviamente realizada segundo as regras da linguagem9 . Um exemplo dessa relação é quando o bebê faz uso dos lábios para sugar o seio materno ou a mamadeira e o desenvolve através deste exercício muscular repetitivo e constante de alimentação. Seus lábios tornam-se mais móveis e fortes, com isso ao usá-los com intenção de som, como vibração dos lábios imitando um caminhãozinho ou mesmo na tentativa de falar papai, ele conseguirá realizar tal atividade. Sem a força ou a percepção deste órgão através de seu uso essa situação talvez se torne mais tardia ou ineficiente. Convém ressaltar que não se deve confundir linguagem, fala e voz – são aspectos relacionados, porém distintos: voz é a sonoridade produzida pelas cordas vocais; linguagem é a capacidade humana de interagir com o meio, produzir sentidos e conceitos (capacidade de significar-representar) e fala é a expressão da linguagem por meio da voz articulada. ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões 182 Mielomeningocele Feitos esses esclarecimentos tão necessários, pretende-se que fiquem claras a relação e a integração entre alimentação e fala. A amamentação é o primeiro contato do bebê com o mundo da alimentação e esta deve acontecer da melhor maneira possível. Através dela toda musculatura orofacial necessária para uma boa fala está sendo preparada. Nessa fase, o bebê realiza as atividades como a sucção, deglutição e respiração de modo coordenado2-5 Por meio dessas atividades a musculatura da face é estimulada e mostra-se relacionada a produção da fala de maneira mais intima e necessária para que futuramente a criança desenvolva uma fala oral bem articulada. O momento da alimentação incentiva o diálogo, inicialmente entre a mãe e o bebê, posteriormente se estende aos familiares e estimula a troca com o meio, desenvolvendo a comunicação. À medida que a criança cresce sua alimentação também se modifica, ela experimenta situações prazerosas, aprimora sua degustação e potencializa sua capacidade de movimentação das estruturas orais, condição esta fundamental para a oralidade. Sabe-se que, aproximadamente até os 6 anos de idade, a criança já adquiriu todos os fonemas da fala em posição inicial e final, inclusive grupos consonantais10. Além dos cuidados com a alimentação, que favorecem o desenvolvimento dos OFAs e funções estomatognáticas, é importante que os familiares falem o mais correto possível junto à criança com MMC, isso estimula o reconhecimento auditivo da palavra corretamente. O fonoaudiólogo orientará qual maneira mais apropriada ao falar com a criança sem deixar de transmitir carinho e atenção. Muitas vezes falar com a criança de maneira muito infantilizada ou usar diminutivos prejudica o entendimento e o uso correto da palavra futuramente pela criança. Falar é a tarefa mais complicada que o ser humano realiza, pois é necessário o desenvolvimento de várias estruturas, a coordenação entre eles e uma programação conjunta entre organiza- ção do pensamento e controle motor oral. A propósito, segundo Fedosse (2000), falar é manipular o sistema de significação verbal e pôr em funcionamento um aparato orgânico-funcional composto por estruturas do sistema auditivo (responsáveis pela sensação e percepção acústica dos sons de fala) e por estruturas do sistema fonoarticulatório (responsáveis pela produção vocal e pela articulação fonêmica). Produzir fala, segundo a autora, é, ao mesmo tempo, modalizar as estruturas orais, analisar seus efeitos em termos orgânicos (acústico-articulatório e tátil-cinético) e de sentido. Fig. 9: Criança com expressão não muito prazerosa para o estimulo do chocolate. Fig. 10: Criança em momento social ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões Mielomeningocele 183 Pelas colocações acima, pode-se dizer que o processo de comunicação acontece à medida que a interação criança-meio aprofunda-se e, assim, a linguagem é adquirida e desenvolvida.Podendo ser modificada também por fatores ambientais, emocionais e culturais. Pensando no desenvolvimento deste processo, nota-se que ele é similar em toda e qualquer criança, entretanto na criança com Mielomeningocele ele pode surgir e se desenvolver de forma alterada por conta de fatores como hospitalizações, superproteção e até mesmo pela presença da hidrocefalia. Lembrando um aspecto importante e tendo em mente que a criança interage por meio de fun- ções exploratórias sensório-motoras,e que muitas vezes esta interação está prejudicada nas crianças com MMC, deve-se valorizar toda participação com o meio, visto que esta impossibilidade não significa alteração cognitiva. É fundamental conhecer o desenvolvimento da criança, suas percepções e habilidades. E lembrar que brincar e aprender faz parte do mesmo processo segundo Lorenzini (2002)12. Convém ressaltar que nem toda criança com Mielomeningocele tem hidrocefalia. Porém, quando associada, existe a probabilidade de surgir em algumas dificuldades durante o processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem. A propósito da escolaridade de crianças com Mielomeningocele, dados divulgados no site da Associação de Hidrocefalia e MMC da Ribeirão Preto13, revelam que elas apresentam uma condição linguística melhor que a motora e, por isso, à época da alfabetização, elas podem apresentar um atraso no desenvolvimento da habilidade motora fina; demorar mais para escrever em rela- ção a outras crianças. Também é relatado que tal característica acompanha o ensino fundamental, por conta da lentidão motora, período em que há uma exigência maior em relação à iniciativa e à realização das atividades escolares de forma mais independente. Com isso, fazem-se necessárias discussões e orientações à escola e à família buscando estratégias alternativas que auxiliem na superação dessas dificuldades13. Por fim, convém ressaltar que a criança com hidrocefalia associada a MMC aprende como qualquer outra. Ela necessita apenas de um tempo maior e de que, as apresentações escolares, a qual será exposta, sejam bem estruturadas com objetivo de favorecer seu aprendizado. Pensando na intervenção fonoaudiológica, neste contexto relacionado às dificuldades de fala da criança, devem-se observar as condições em que se encontram os órgãos fonoarticulató- rios, o tipo de alimentação que ela recebe, a interação familiar e assim, após isso muito bem avaliado planejar uma orientação ou intervenção terapêutica fonoaudiológica adequada para cada criança. Avaliação Fonoaudiológica A criança com Mielomeningocele necessita de uma avaliação criteriosa para verificar a necessidade de acompanhamento fonoaudiológico e/ou da orientação familiar referente à alimentação, fala e linguagem. Porém, não serão discutidos neste capítulo detalhes desta avaliação, mas sim um breve relato dos itens a serem relevantes e observados. ASPECTOS terapê uticos: AS di f erentes especialidades e suas visões 184 Mielomeningocele A anamnese é o primeiro passo deste processo, portanto a entrevista inicial com os familiares e/ou responsáveis por esta criança deve ser realizada de forma bem específica, profunda e colhendo o maior número de informações que o auxiliarão no planejamento terapêutico. Busca-se obter informações sobre o histórico dessa criança desde a gestação, parto, intercorrências, medicamentos, cirurgias, alergias, acompanhamentos específicos até a fase em que ela se encontra na época da avaliação. São investigados também aspectos específicos da alimentação como preferências, recusas alimentares, alterações digestivas associadas ou não, refluxo gastroesofágico e se necessário são solicitadas avaliações complementares com outros profissionais especializados, por exemplo, o médico otorrinolaringologista. É avaliada também a interferência desses sistemas nos aspectos de fala e articulação. A avaliação clínica propriamente dirigida à criança deve respeitar o momento em que ela se encontra, seja hospitalizada, em casa ou no consultório. São avaliadas as condições respirató- rias, anatômicas, os órgãos fonoarticulatórios e as funções estomatognáticas como mastigação, sucção e deglutição. A observação da criança alimentando-se de diversos tipos de alimentos de forma direta ou na dramatização (brincando de alimentar uma boneca ou um piquenique, por exemplo), é importante para o diagnóstico fonoaudiológico. Tais estratégias fornecem dados de como ela faz uso dos aparatos articulatórios que auxiliam no momento de refeição, quais dificuldades ela pode estar apresentando e de que maneira ela representa e tem representado o ato de alimentação. Ou seja, por meio destas atividades pode-se conhecer como a criança comporta-se frente à alimentação – o que falta e o que sobra – obtendo-se assim dados do impacto do alimento no seu desenvolvimento e conhecimentos que serão usados posteriormente no processo terapêutico. A avaliação da comunicação e da linguagem das crianças com Mielomeningocele segue crité- rios da etapa do desenvolvimento infantil e em que momento ela se encontra tanto cronologicamente quanto ao uso que faz linguisticamente. Se a criança frequenta escola também são colhidos dados da instituição em relação ao seu desempenho escolar e de linguagem. São observados aspectos como atraso na oralidade, trocas fonêmicas, desenvolvimento da leitura e escrita e desempenho linguístico. Dentro deste contexto da avaliação da criança leva-se em conta também as interferências alimentares no desenvolvimento do aparato fonoarticulatório, bem como a estimulação recebida por familiares no que se refere a fala e linguagem. Com base na anamnese, na observação e avaliação acima descritas deve-se traçar um plano de tratamento visando desenvolver as habilidades necessárias para superar as evidências encontradas nestes aspectos. Lembrando que cada caso é único, as estratégias devem ser dirigidas especificamente para aquela criança e sua família e o contexto ao qual ela está inserida. Através do acompanhamento terapêutico especifico na alimentação pode-se chegar a uma alimentação mais eficiente e prazerosa, assim como também ocorre quando há alteração no desenvolvimento da linguagem.

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