A Fisiopatologia da lesão valvar e cardite

Fisiopatologia da lesão valvar e cardite

A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática crônica (CRC) são complicações não supurativas da faringoamigdalite desencadeada após a infecção da orofaringe pelo estreptococo B-hemolítico do grupo A (EBGA) em indivíduos geneticamente predisposto (diretriz). A FR acomete principalmente crianças e jovens, e a cardite reumática corresponde à manifestação mais grave, associada a sequelas relevantes e incapacitantes (diretriz).  Considerando os critérios diagnósticos da febre reumática aguda, a cardite reumática é aceita como a manifestação mais comum dentre os “critérios maiores” estabelecidos por Jones em 1944, e atualizados pela American Heart Association (AHA) em 1992. (Gewitz, 2015). E o desenvolvimento e apresentação dessa patologia, apesar de ainda não totalmente estabelecidos, estão intimamente relacionados com fatores ambientais, sociais, genéticos e imunologicos. (diretriz)

A febre reumática é desencadeada pela infecção da orofaringe pelo EBGA, no entanto, observa-se uma maior predisposição e agravamento da doença em pacientes que vivem em condições socioeconômicas menos favorecidas, havendo uma associação entre o desenvolvimento da doença estreptocócica a alimentação inadequada, habitação em aglomerados e carência de atendimento médico. (diretriz)

A evolução da cardite reumática varia de acordo com o nível de desenvolvimento da região, tendo, em países desenvolvidos, um período de latência maior com evolução mais lenta do quadro (WHO, 2004). Em países subdesenvolvidos, observa-se uma progressão mais rápida pela associação de maior exposição ao estreptococo, más condições socioeconômicas e predisposições genéticas. (WHO, 2004)

Admite-se a existência de um padrão genético que determine uma maior ou menor susceptibilidade do indivíduo desenvolver a forma mais complicada da doença, no entanto, ainda não foi possível comprovar essa teoria. (Kaplan, 2005). Porém, cabe destacar que alguns estudos populacionais sugeriram uma associação da doença com antígenos de classe II, atribuindo a cada população o seu marcador (HLA-DR) que indica susceptibilidade à febre reumática. (Guilherme, 2005).

A resposta imune da doença reumática, favorece o desenvolvimento de um mimetismo entre proteínas específicas do hospedeiro e da bactéria, gerando uma reação cruzada, onde anticorpos produzidos para combater o estreptococo reconhecem também células do hospedeiro, desencadeando assim um processo autoimune e inflamatório intensos. (Spina, 2008).  Tal mimetismo molecular faz com que anticorpos que são reativos ao tecido cardíaco, se fixem à parede endotelial valvar e aumentem a expressão da molécula de adesão VCAM I, responsável por atrair determinadas quimiocinas que favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando um quadro de inflamação local, destruição tecidual e necrose. (Guilherme, 2005) (DIRETRIZ)

Esse aumento de infiltração celular pode ser o responsável pela formação dos nódulos de Aschoff – lesões granulomatosas que são patognomônicas da doença reumática cardáica (DRC) - correspondendo a um agregado de macrófagos, linfócitos e monócitos, que exercem a função de apresentadores de antígeno para as células T, estimulando a produção de citocinas inflamatórias, aumentando ainda mais a produção de linfócitos T auto-reativos e amplificando a doença.  (Spina, 2008). A grande quantidade de linfócitos T CD4+ identificada em pacientes com DRC sugere um papel crucial dessas células no processo patológico da doença, sendo responsáveis diretos pelo processo de auto-agressão. (Guilherme, 2005).

O padrão da resposta imune associado a citocinas inflamatórias é responsável pela desenvolvimento da FR, com um aumento de IL-1, TNF-alfa, e IL-2 no soro, e grande predomínio de células mononucleares secretoras de TNF-alfa e IFN-gama presentes no tecido cardíaco, o que direciona a resposta imune para um padrão Th1, associada aos quadros de cardite grave e sequela valvar e um padrão Th2 relacionada com os quadros de coreia e artrite. (DIRETRIZ)

Normalmente, a resposta imunológica provocada pela reação cruzada desencadeia uma resposta inflamatória, que gera inicialmente lesões como a fragmentação das fibras colágenas, edema da substância intercelular, infiltração celular e degeneração fibrinóide. No coração, as lesões iniciais surgem nas valvas cardíacas sob a forma aparente de pequenas verrugas ao longo da linha de fechamento, podendo posteriormente, as valvas tornarem-se espessadas e deformadas, com as cordoalhas encurtadas, resultando em estenose ou insuficiência valvar. A valva mitral é mais frequentemente envolvida, vindo a seguir a aórtica, a tricúspide, e, raramente a pulmonar. (Peixoto, 2011).

O diagnóstico de cardite é feito pela ausculta cardíaca com típicos murmúrios indicativos de acometimento das válvulas aórtica e/ou mitral.  Embora a cardite da FR seja considerada uma pancardite, que pode acometer endocárdio, miocárdio e epicárdio, a valvulite acaba sendo o achado mais consistente com o diagnóstico de FR. No entanto, diante de uma era na qual emerge métodos diagnósticos mais sofisticados, como a ecocardiografia, que aumenta a sensibilidade do diagnóstico de lesão cardíaca, o conceito de cardite subclínica tem sido incorporado em alguns guidelines como um critério maior válido para diagnóstico de FR. A cardite subclínica refere-se exclusivamente a circunstâncias na qual a clássica ausculta de acometimento valvular não existe, porém, no estudo doppler/ecocardiográfico, é identificado valvulite mitral ou aórtica. (Gewitz, 2015).