CLÍNICA REVIVER TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A REALIZAÇÃO DA LIPO ENZIMÁTICA DE PAPADA

CLÍNICA REVIVER

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A REALIZAÇÃO DA LIPO ENZIMÁTICA DE PAPADA

Eu, ________________________________________, CPF___________________ autorizo a ______________, especializada em Biomedicina Estética, a aplicar em mim o procedimento de Lipo Enzimática de papada.

O procedimento é utilizado para o tratamento da diminuição da gordura submentoniana. As técnicas consistem na aplicação de substâncias que terão ação na microcirculação e nas células de gordura.

Entendo que esse procedimento é puramente eletivo e que:

• Sou co-responsável pelo sucesso do tratamento;

• Os efeitos adversos mais comumente observados são: dor, inchaço e vermelhidão local. Todos eles são transitórios, desaparecendo em média de 3 a 10 dias após sua aplicação.
• Fui informado (a) dos métodos alternativos ao tratamento citado, e escolho esta opção de tratamento com completo conhecimento dos fatos;
• Caso surja alguma situação imprevista ou complicações que exijam intervenção não descrita nas explicações dadas com antecipação, autorizo ao profissional a tomar qualquer decisão que julgue necessário ou útil;
• Fui completamente informado (a) de que o biomédico esteta não pode garantir resultados perfeitos após a aplicação da primeira ou do número de sessões indicados e aceito a possibilidade de ter de receber aplicações complementares;
• Reconheço que foram dadas respostas válidas a todas as minhas perguntas, seja na documentação escrita que recebi, escrita em linguagem que sou capaz de compreender e que li cuidadosamente, ou oralmente, pela equipe, durante os atendimentos antes do tratamento.

(   ) AUTORIZO                (   ) NÃO AUTORIZO que sejam tiradas fotografias com a finalidade de avaliar a eficácia do tratamento. Se minha identidade for preservada, este termo já caracteriza a minha permissão expressa para que essas fotografias sejam usadas e expostas publicamente para promover educação médica/biomédica, treinamentos, publicações profissionais ou mesmo com fins comerciais.

DECLARO que tive todas as minhas dúvidas respondidas. Que instruções pré e pós-tratamento foram discutidas comigo, que li e entendi os critérios de exclusão ao procedimento, que recebi explicações sobre os benefícios que esse tratamento oferece e os cuidados que ele exige, e que orientação sobre opções alternativas de tratamento foram fornecidas para meu conhecimento. E DECLARO ainda, que livremente aceito o tratamento proposto.

Assinatura do paciente                                                        Data

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